审症求因辨治内科痼疾验案三则

姚梦媛 王邦才（指导）

王邦才主任医师系全国优秀中医临床人才，浙江省名中医，从事临床与教学近40 载，临床诊治注重辨证，用药简洁，疗效确切。笔者有幸随王师临证，收获颇丰，举验案三则以飨同道。

一、三叉神经痛案

患者，女，80 岁。2021 年11 月20 日初诊。主诉：右侧口舌连及面颊反复疼痛3 年余，加重1 周。现病史：入院前3 年患者无明显诱因下出现右侧口舌及面颊呈针刺样疼痛，发作时间持续数秒或数分钟，疼痛时发时止，发作时剧痛难忍。3 年来疼痛频次增加，发作间隔时间逐渐缩短，程度不断加剧，经中西医多种方法治疗（具体不详），未见明显好转。6 月23 日曾于外院查垂体平扫+增强示：垂体异常信号。9 月17 日彩色超声检查示：中度脂肪肝；肝右叶囊肿；胆囊术后；右肾囊肿；双侧甲状腺结节TI-RADS 分类3 类。胸部CT 示：两肺多发小结节，两肺散在少许纤维灶；两侧胸膜增厚；心包轻度增厚。查头颅MR 平扫、凝血功能、血常规、红细胞沉降率、肿瘤标志物、生化等均无殊。刻下症见：患者口唇青紫，表情痛苦，面色欠华，右侧口舌及面颊呈针刺样剧烈疼痛，间歇性发作，疼痛昼轻夜重，进食时疼痛加剧，面颊常伴有烧灼感；口苦，口渴喜饮，夜间需饮水4 ～5 次，胃脘灼热感，时有隐痛；大便质偏干，日行1 次，小便色黄；夜寐欠安，平素多梦，噩梦纷纭，情绪焦虑，需每日口服氟哌噻吨美利曲辛片；舌质紫，有裂纹，苔黄腻，脉滑数。既往有风湿性多肌痛、高血压、胆囊切除史。西医诊断：三叉神经痛，高血压，胆囊术后，脂肪肝，甲状腺结节。中医诊断：面痛。辨证：肝胃火旺，肝风入络，络脉失和。治以清泻肝胃实火，祛风通络止痛。处方：龙胆草、蝉衣、白僵蚕、片姜黄、生大黄（后下）各10 g，生山栀、黄芩各15 g，柴胡、知母各20 g，生地黄、生石膏（先煎）各30 g，生甘草3 g。共7 剂，水煎服，分早、晚温服。

11 月27 日二诊：药后患者右侧口舌及面颊仍有疼痛，程度稍减轻，进食咀嚼时疼痛剧烈，面部发热及胃脘灼热感好转，大便次数增多，日行5 ～6 次，质偏稀；夜寐入睡困难，噩梦减少；舌质紫，苔黄稍腻，脉弦细。原方去生大黄，加川芎20 g。共7 剂，煎服法同前。12 月4 日三诊：药后患者诉症状好转，面颊疼痛感减轻，进食时舌体疼痛，胃脘已舒，大便正常；舌紫苔薄黄，脉数。效不更方，上方减龙胆草，加升麻10 g。共7 剂，服法同前。12 月18 日四诊：药后患者诉精神好转，右侧面肌疼痛改善明显，胃脘舒，纳谷尚可，夜寐安，二便调；舌淡紫苔薄白，脉弦涩。治疗有效，上方加细辛10 g，蜈蚣3 条。共14 剂。2022 年1 月8 日五诊：患者诉面部及舌体疼痛已止，右侧口唇及舌部时有发麻，纳谷欠香，二便调；舌质紫，苔薄黄而干，脉沉细涩。辨证：久病入络，气血失和，瘀滞络阻。治以养血活血，通络止痛。处方：川芎、当归各20 g，炒白芍60 g，炙甘草、白芷、荆芥各10 g，蜈蚣3 条，生黄芪、生地黄、生麦芽各30 g。共7 剂，服法同前。后以上方加减调治1 个月，症状悉平。

按语：三叉神经痛为三叉神经分布区发作的剧烈疼痛，呈针刺样、刀割样、撕裂样或电击样，持续时间短，周期性发作。本病属中医“面痛”“头痛”“面游风”等范畴，外因主要责之于风寒邪气，内因则以内火、痰浊上攻为主。本案患者病程日久，经中西医治疗效果欠佳，属顽固性三叉神经痛。患者高龄，肝肾亏虚，阴气自亏，阳亢生风，发为此病。又平素饮食不加节制，膏脂太过，积而为害，代谢失调；加之长期情志不畅，肝气不疏，日久化热、化火，火极阳亢化风，上扰清窍，引发头面部疼痛、口苦。肝火横逆犯胃，致中焦气机受阻，胃为阳府，多气多血，肝火犯胃，胃火也旺，火炽津亏，症见胃脘烧灼感、口干喜饮、大便干。肝胃火旺，心神被扰，故见夜寐噩梦纷纭。患者疼痛以右侧口舌及面颊处明显，系阳明经、少阳经所循，久病入络，瘀滞络阻，症见面颊刺痛、口舌发麻、口唇青紫。参合脉证，系肝胃火旺，肝风入络，络脉失和。故治以龙胆泻肝汤清泻肝胆实火，升降散宣郁散火，通里达表。方取龙胆草、黄芩、生山栀苦寒，以清热燥湿泻火；柴胡疏畅肝胆之气，引诸药入肝胆之经；生地黄滋阴养血，使邪去而不伤正；蝉衣、僵蚕搜风剔络，疏通郁热，清透络中之邪；片姜黄、大黄行气散邪，上下通行，泄浊祛瘀；生石膏合知母清泄胃火，生津润燥；生甘草护胃安中。全方合用，共奏“发散少阳郁热、疏通阳明脉络”之功。药后患者症状缓解明显，以上方为基础加减，增强清热解毒、祛风通络之功。然本方多用苦寒药物，苦寒易伤中焦脾胃，临床应用当中病即止，以免伤正。待患者症状缓解后，以调养为主，巩固疗效，拟养血活血，通络止痛之四物汤加减，方中重用芍药、甘草，酸甘合用，具有补益阴血，缓急止痛之效。诸药合用，效如桴鼓。

二、溃疡性结肠炎案

患者，女，54 岁。2021 年12 月8 日初诊。主诉：反复腹泻、便血、咳嗽咳痰3 年余。入院前3 年患者无诱因下出现腹痛腹泻，便夹黏液，日行3 ～10 次，伴咳嗽、咳痰带血丝，至当地医院住院治疗；肠镜检查示：乙状结肠片状充血、糜烂；直肠片状充血、糜烂。考虑溃疡性结肠炎（直乙型）。胃镜示：食管白斑，食管炎（A），浅表性胃炎伴充血。支气管动脉CT 血管造影显示：右侧支气管动脉增粗并与右侧肋间动脉共干，左侧支气管动脉未见明显增相。诊断“溃疡性结肠炎，支气管扩张伴咯血”，予“美沙拉嗪肠溶片、艾司奥美拉唑钠、铝碳酸镁咀嚼片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊”等治疗，症状缓解后出院。尔后患者病情反复，腹泻腹痛，咳嗽剧烈，痰黄稠，时夹血，难以咯出，先后在当地及宁波、上海等多家医院治疗，未见明显好转。刻下症见：形体消瘦，体重40 kg，面色萎黄，表情痛苦，说话声音低怯，气急，时有断续，咳嗽呈阵发痉挛性，咳时剧烈，夜间多痰，晨起咳吐脓痰，午后咳痰色黄白质黏；大便质稀，有时泻如水样，有时质溏夹黏液及红白冻，日行2 ～10 次，小便正常；形寒肢冷，皮肤干皱，口干，纳谷量少，胃脘尚舒，夜寐欠安，已绝经3 年；舌淡红稍紫，苔白腻，脉沉细数。既往有颈部神经性皮炎病史。西医诊断：溃疡性结肠炎，慢性支气管炎，支气管扩张。中医诊断：下利，咳喘。辨证：肺脾肾亏虚，元气不足，痰浊内结，气化失司，升降失调。治以补肺益肾，健脾祛湿，化痰止咳，和营安络。处方：制附子（先煎）10 g，生黄芪30 g，干姜10 g，半夏15 g，炒白术20 g，黄连、黄柏各10 g，地锦草30 g，炙苏子15 g，白芥子10 g，仙鹤草30，桔梗10 g，桑白皮15 g。4 剂，水煎服，分早、晚温服。

12 月11 日二诊：药后患者大便次数尚多，日行6 ～7 次，粪质呈水样便，无腹痛；咳嗽呈阵发性，咳痰减少，形寒怕冷，面色少华；舌淡红稍紫苔薄腻，脉沉细。上方减地锦草，改制附子（先煎）20 g，仙鹤草200 g，加赤石脂（先煎）30 g。7 剂，服法同前。12月18 日三诊：患者诉症状好转，大便次数减少，日行3 ～4 次，质呈糊状；咳嗽尚存，痰量较前减少，晨起咳脓痰，午后呈黏液痰，偶有口干，精神好转，畏寒减轻，体重略增；舌淡红苔薄黄，脉沉细。上方去桔梗，改仙鹤草300 g，赤石脂（先煎）60 g，加川贝粉（冲服）3 g。7 剂，服法同前。12 月25 日四诊：药后患者疲劳减轻，面色较前润泽，手足回温，咳嗽咳痰减少，痰色清；大便日行3 ～4 次，质成形；舌红苔薄黄，脉细数。上方加熟地黄30 g。7 剂，服法同前。2022 年1 月1 日五诊：患者大便日行4 ～5 次，时干时稀；咳嗽减轻，咳痰仍有，痰色白，运动后易疲劳，夜寐尚可，纳谷尚香；舌淡红苔薄黄而干，脉细数。处方：制附子（先煎）30 g，熟地黄60 g，仙鹤草200 g，赤石脂（先煎）60 g，生黄芪30 g，干姜、苏梗各20 g，炒白术30 g，黄连、黄柏各10 g，砂仁（后下）6 g，制南星10 g。7剂，服法同前。1 月15 日六诊：1 月3 日在当地医院查胸部CT 示“两侧支气管病变伴感染，右肺中叶内侧段及左肺上叶支气管扩张伴少许感染。附见肝脏多发低密度灶，胆囊结石考虑。”因疫情停药1 周，患者症状反复，咳嗽加重，痰黏稠夹带血丝；大便次数增多，日行10 余次，呈水样便，无腹痛，精神尚可，纳谷一般；舌红苔薄黄脉数。治宜补肾健脾，清肺化痰，安络止血。处方：生黄芪60 g，熟地黄30 g，仙鹤草100 g，诃子肉10 g，藕节炭20 g，川贝粉（冲服）3 g，当归20 g，肉豆蔻10 g，益智仁20 g，鱼腥草30 g，粳米（自备）30 g，干姜10 g。7 剂，服法同前。1 月22 日七诊：患者大便好转，日行2 ～3 次，质先干后稀，偶有大便带血；咳嗽较剧，呈阵发性，咳痰量多质稠色黄，略有气急，面色尚可，精神一般，纳谷尚香，寐安；舌淡红苔薄黄，脉沉细数。上方去粳米、肉豆蔻，加海蛤壳（先煎）30 g，半夏15 g，改干姜30 g。7 剂，服法同前。1月29 日八诊：患者精神好转，疲劳减轻，大便日2 ～3次，质成形，无黏液；咳嗽时作，痰多色白质稠黏，纳谷尚香；舌红苔薄，脉沉细。上方去藕节炭，加炒白术30 g，制南星10 g。7 剂，服法同前。2 月12 日九诊：患者精神可，面色好转，大便日行2 ～3 次，质成形；咳嗽较前缓解，咳痰色黄，时有头晕；舌红苔薄黄，脉沉细。治宜守原法，原方加白芥子10 g，地鳖虫10 g。7 剂，服法同前。2 月19 日十诊：患者咳嗽咳痰明显减轻，肠鸣时有，大便基本正常，口干；舌红苔黄而干，脉细数。上方减川贝粉、地鳖虫，加山茱萸20 g。7 剂，服法同前。

按语：溃疡性结肠炎是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症，主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便。本病属中医“泄泻”“肠澼”“休息痢”等范畴。本案患者年过五旬，禀赋薄弱，性多思善虑，平素又操劳过度，元气不足，肾阳偏衰，气化不利，津液失布，脾胃受损，运化无权，气机失调，致湿热痰浊内停。本病病机寒热错杂，虚实互见，多脏受累，上下交损。治宜补肺益肾，健脾祛湿，化痰止咳，和营安络。方中制附子辛热，温补脾土，扶助肾阳；干姜温肺化饮；生黄芪甘温，益气扶元，补气升阳；炒白术健脾益气，燥湿运中；四药相合，温肾助阳，健脾益肺，扶正培本；仙鹤草药性收涩，清肠止泄，又可强壮补虚；黄连、黄柏、地锦草苦寒，清热燥湿，坚肠以止泻；炙苏子、白芥子辛温，可利气散结，祛痰平喘；桑白皮清肺消痰，降气平喘；半夏燥湿化痰，消痞散结；桔梗性阳，排脓止泻、益气升提。诸药合用，共奏温肾健脾，益气扶正，清热燥湿，化痰止咳之效。然药后患者咳嗽减轻，泄泻未见明显好转。王师分析患者泄泻日久，邪毒蓄积肠腑，元气亏虚，固摄无权。原方去地锦草，加倍附子温脾肾之阳，大剂量仙鹤草收涩以敛涣散之元气，赤石脂固涩止泻，加减调治1 个月，患者症状减轻。停药1 周患者症状反复，考虑病程日久，久病入络，正气虚弱而湿热邪毒邪内盛。方以大剂量生黄芪补气助阳，益气升提，解毒排脓；熟地黄、当归养血滋阴、益精填髓，以充其形；干姜温散肺寒而化饮；仙鹤草、川贝粉、鱼腥草善消痈排脓；诃子肉酸涩，可涩肠止泻、敛肺止咳；藕节炭收敛止血又化瘀；肉豆蔻气香燥，性敛涩，专固大肠；益智仁温中止泻；配伍粳米护胃安中。诸药合用，共奏补气调血，固涩止泄之功。加减调治月余，诸症好转。

三、慢性萎缩性胃炎案

患者，女，49 岁。2021 年6 月29 日初诊。主诉：胃脘作胀1 年。入院前1 年患者无明显诱因下出现胃脘胀痛，以胀闷为主，时有嗳气吞酸，无恶心呕吐、腹痛腹泻。至当地医院胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎”，1 年间多次予质子泵抑制剂、促胃动力药、胃黏膜保护药及中药治疗（具体不详），症状未见好转。刻下症见：面色欠华，形体稍胖，胃脘胀满，痞塞不适，食后更甚，偶尔伴有胃脘隐痛，食后反酸易作，平素易乏力，白天困倦，胃纳一般；大便溏稀不成形，日行1 ～2 次，小便尚调；夜寐可，月经基本正常；舌质暗红苔稍腻，脉细。6 月23 日曾于当地医院复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎，伴中-重度肠上皮化生；血生化示：TC 1.72 mmol/L，TG 6.31 mmol/L。既往有子宫肌瘤病史。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴中-重度肠上皮化生。中医诊断：痞满。辨证：劳倦内伤，脾胃气虚，痰瘀内阻，久病入络，胃失和降。治以健脾益气，化痰祛瘀，和胃通络。处方：生黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，炒白芍20 g，木香、象贝母各10 g，海螵蛸（先煎）20 g，莪术15 g，蛇舌草20 g，藤梨根、炒麦芽各30 g，香茶菜20 g，炙甘草3 g。共7 剂，水煎服，早晚分服。嘱患者停用各种西药。7 月6 日二诊：药后患者胃脘胀闷较前改善，偶有隐痛，嗳气仍有；腹痛而泻，大便不成形夹有黏冻；舌质红苔薄黄，脉细。上方显效，拟予再进，加枳壳10 g。共7 剂，服法同前。7 月13 日三诊：药后患者胃脘痞塞症状减轻，嗳气减少；大便仍有不成形，日行1 ～3 次；舌脉同上。前方减枳壳，加炒薏苡仁20 g。共14 剂，服法同前。7 月27 日四诊：患者胃脘痞塞胀闷伴反酸症状明显减轻，胃纳好转，大便成形。思此病非一日可收功，嘱患者继续坚持服药，以上方为主随症加减，继服半年，症状悉平，体质增强，精神好转。2022 年1 月5 日复查胃镜示：（胃窦）慢性中度浅表性胃炎。

按语：慢性萎缩性胃炎病理表现为胃固有腺体减少，黏膜变薄或伴肠上皮化生，或不典型增生，主要表现为腹胀、腹痛、食欲不振、嘈杂、嗳气、泛酸、恶心、口苦等症状。本病属中医“胃痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴。王师指出，本病多有素体亏虚、饮食失宜、病后失调、他病误治等病因，易形成气滞、痰湿、血瘀等邪实。本案患者年近半百，平素劳倦损伤中土，结合脉症，乃脾气不足，运化失健，水谷精微无以化生，气血生化乏源，脾虚无以运化水湿，病程迁延日久，津液聚湿成痰，湿浊化毒，痰毒内结，胃络瘀阻，发为此病。宜健脾益气，化痰祛瘀，和胃通络，方以四君子汤为基础健脾益气，补虚通滞；莪术、藤梨根、九香虫活血通络，破毒瘀之结滞；乌贼骨咸涩收敛，制酸止痛，浙贝母苦寒化痰散结，蛇舌草、香茶菜清热解毒，具有抗癌病之效；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；木香理气助运，配伍炒麦芽消食和胃。诸药合用，使脾运复，胃络通，瘀滞除。王师将黄芪、党参、白术等益气健脾药与莪术、九香虫等解毒化瘀药合用治疗萎缩的腺体，可促进胃黏膜固有腺体的再生，消除肠上皮化生和增生。对于萎缩性胃炎，王师注重体质，谨守病机，结合病理，坚持守方，则脾胃之气得以复健，治疗半年余，终使溃疡愈合。