先天性蝴蝶椎并发脊柱后凸1 例的围手术期护理

杨传华 顾学群 陈 璐 张英英 高建兰

蝴蝶椎是由于胚胎发育期间脊索在椎体中央矢状面残留，椎体的两个软骨化中心异常融合导致，因其在X 线正位片上外形似蝶翼而得名。蝴蝶椎发生在胸椎是罕见的先天性脊柱发育畸形，可引起脊柱后凸或脊柱侧凸[1]。由于脊柱胸腰交界区特殊的解剖关系，椎体畸形造成的局限性后凸在一定程度上增加了外伤性脊髓损伤的风险[2]。我院2021 年8 月收治1 例先天性胸椎蝴蝶椎并发脊柱后凸患者，经过及时治疗及精心护理，患者已重返社会，现报道如下：

1 病历摘要

患者，男，34 岁，入院前半年无明显诱因下出现腰背部疼痛，外院推拿保守治疗后疼痛加重、双下肢麻木、肌力减退1 周，拟“脊髓损伤”收治入院。查体：腰背部压痛，腹部束带感，腹股沟平面以下感觉减退，双下肢肌力0 级，双膝腱反射亢进，巴氏征阳性；颈部无明显畸形，无压痛，双侧上肢肌力感觉无异常，双侧霍夫曼征阴性。X 线摄片示：T10蝴蝶椎，T5～T12的后凸角度为24.4°。MR 检查示：T10椎体水平脊髓内占位考虑。完善相关检查及术前准备，排除手术禁忌，于入院第2 天全身麻醉下行椎管内病损切除术+胸椎椎板切除减压术+椎弓根钉内固定术+截骨矫形术，术后予预防感染、营养神经对症处理。术后复查X 线摄片示：内固定在位，融合器位置好。胸部CT：（T10）神经鞘瘤，大小2.5 cm×1.5 cm×1.2 cm。术后12 日患者出院，双下肢肌力恢复4-级，能独立站立。出院1 个月随访，患者双下肢肌力正常，大小便自理，能独立行走。

2 护理

2.1 罗森塔尔效应的护理干预 罗森塔尔效应在心理学上被称为“期待效应”，核心理念是激励赞美、信任和期待能改变人的行为，提高管理效果[3]。本例患者为年轻未婚男性，从行走自如到双下肢行动不便，突如其来的脊髓损伤让他感到不知所措。对于陌生的环境、周围人异样的眼光，显得紧张不安，整日沉默寡言。基于疾病知识的匮乏，渴望重返社会又担心预后不佳，非常焦虑。针对本例患者的情况，由具有罗森塔尔效应理论培训并考核合格的责任护士对患者围术期进行护理干预，每日两次，每次15 分钟。① 传递期望：责任护士与患者面对面交流，鼓励患者诉说内心的想法和感受，分析影响患者心理的因素，帮助患者正视负面情绪。针对先天性蝴蝶椎的发病机制、脊柱后凸对脊髓压迫的影响、手术方式的选择，通过视频的形式展现，提高患者对疾病的认识。向患者介绍治疗成功的案例，增加康复信心，让患者对疾病的康复有所期望。② 期望内化：在患者进行功能锻炼及护理操作时，对患者表现出的进步给予肯定与赞美，提高患者功能锻炼及护理的依从性。③ 信息反馈：针对术前准备、术后注意事项、疾病相关知识向患者提问，错误的地方加以纠正。通过信息反馈，增强患者参与治疗与护理的主动性。

2.2 脊柱专科神经功能的动态评估 先天性蝴蝶椎并脊柱发后凸对脊髓有压迫，每班护士动态评估神经功能，对于了解脊髓压迫及缓解情况具有重要的意义。脊柱专科神经功能的评估包括全身检查、浅感觉评估、深感觉评估、肌张力评估、肌力评估、各关节的主动活动范围、浅反射评估、深反射评估、病理反射。患者入院时评估结果：患者腹股沟平面以下感觉减退，双下肢肌力0 级，双膝腱反射亢进，巴氏征阳性。术后第1 天，双下肢麻木有所好转，双下肢肌力为0 级。术后2 ～5天，患者肌力无变化。术后第6 天，患者双下肢近端肌力3 级，远端肌力1 级。术后第7 天，患者双下肢近端肌力3 级，远端肌力2-级。术后第9 天，患者双下肢远近端肌力均为3 级。术后第12 天，患者双下肢肌力恢复至4-级。出院1 个月随访，患者双下肢肌力正常。

2.3 计划性的呼吸训练 呼吸训练目的在于改善患者肺通气功能，缓解呼吸过程中产生的肌肉疲劳，减轻患者气促症状[4]。计划性呼吸功能训练可改变脊髓损伤患者的呼吸方式、呼吸时长，增强患者胸廓活动，协调各种呼吸肌功能，增加肺活量和吸氧量，进而改善全身健康状况，预防和减少肺部相关并发症的发生[5]。术前指导患者掌握呼气技术：给患者一面镜子，鼻子缓慢吸气，屏住呼吸3 秒，再张开嘴巴对镜子哈气，每日3次，每次训练15 ～30 分钟。术后指导患者正确的腹式呼吸：鼻子吸气时将肚子鼓至最高维持5 秒，嘴巴缓慢呼气使肚子贴近脊柱维持5 秒，可将手垫在背部感受腹部收缩的感觉，每日3 次，每次训练15 ～30 分钟。

2.4 个体化康复方案 针对性的康复训练对于防止脊髓损伤继发性损伤、脊髓损伤并发症，提高自理能力、改善生活质量具有重大意义[6]。先天性蝴蝶椎并发脊柱后凸对脊髓有一定压迫，神经鞘瘤对脊髓也有压迫，医生进行病损切除后又进行了矫形内固定。术后康复对患者很重要，由责任护士、主管医生及康复师共同为患者制定康复方案，实施对应性的护理措施，协助患者恢复自理能力，提高患者重返社会的信心。

2.4.1 功能锻炼 术前指导被动的踝泵运动：被动背伸30°，被动跖屈45°，屈伸停顿时间3 秒，可持续10 分钟，每日3 次。术后1 ～3 天：指导患者下肢全范围的被动活动，包括髋关节屈伸、内外旋及内外展，膝关节屈伸，嘱患者尽可能跟随肢体做助力运动。术后3 ～7 天：被动活动逐渐进阶为助力运动。下肢大肌群神经功能电刺激：股四头肌、胫前肌等。术后7 ～12 天：下肢主动运动，髂腰肌、股四头肌、肱二头肌、胫前肌、腓骨长短肌、腓肠肌、拇伸肌等力量训练。下肢大肌群继续神经功能电刺激：股四头肌、胫前肌等。出院指导：腰背肌力量训练，患者取仰卧位，屈曲双膝关节约90°，腹部收紧，腰部挺直，缓慢抬高臀部至腰、臀、膝在同一直线，维持10 秒，每组10 次，每日两组。“YTWL”运动，通过手臂和身体模拟“Y”“T”“W”“L”字母，上身保持直立，颈椎中立位，双上肢的动作从“Y”到“T”，“T”到“W”，“W”到“L”，双手尽可能向后方打开，配合呼吸，感受背部肌肉收缩，每个动作10 ～15 次/组，每日2 ～3 组。

2.4.2 膀胱功能训练 由于控制膀胱功能的脊上中枢在脊髓损伤后受损，导致患者括约肌、逼尿肌失去控制，从而膀胱功能紊乱[7]。针对性的训练方法可有效改善膀胱功能，膀胱电刺激：脊髓损伤患者多有逼尿肌反射下降，甚至无反射，经低频电刺激处理，可对脊髓排尿中枢产生兴奋作用，从而改善逼尿肌和尿道括约肌协调性，改善膀胱的顺应性[8]。通过神经肌肉康复仪，选择患者耐受的电流强度，刺激膀胱区。扳机点排尿：促进或引发反射性逼尿肌收缩。通过寻找扳机点，如牵引耻骨上、会阴部、大腿内侧毛发、轻扣下腹部、挤压阴茎、刺激肛门部等诱发排尿。患者对轻扣下腹部较敏感，术后配合夹闭留置导尿管进行。

2.4.3 虚拟现实康复 虚拟现实技术是一种新兴的认知康复技术，通过与虚拟现实世界的交互认知训练，帮助患者获得沉浸式体验，使患者在特定认知领域获得更理想的康复效果[9]。术后1 ～7 天，利用虚拟现实设备，帮助患者幻想完成下肢迈步、踩踏等动作，促通神经与本体感觉。术后8 ～12 天，利用虚拟现实设备进行平衡训练，如迈步练习、重心转移等。

3 小结

先天性蝴蝶椎可导致脊柱后凸，脊柱后凸及神经鞘瘤对脊髓的压迫，在外力的施加下造成了患者严重的脊髓损伤。及时有效的手术虽然缓解了脊髓的压迫，但损伤的神经功能无法立即修复，患者及家属担心预后。围手术期做好患者的心理干预、动态评估患者神经功能变化、指导呼吸训练、制定个体化的康复方案，根据方实案施对应的护理措施，对患者重返社会起到重要作用。