钟光辉论治IgA 肾病验案三则

熊 亮 徐新宇 钟光辉 李斌斌 何 俊

IgA 肾病指肾小球系膜区主要沉积物为IgA 或以IgA 为主的原发性肾小球疾病，临床表现为血尿、蛋白尿，伴或不伴有水肿、高血压和肾功能减退，是慢性肾脏病走向终末期的重要原因[1]。钟光辉系浙江中医药大学教授，从事中西医结合治疗慢性肾脏病20 余载，善用中医辨证思维，诊治此病正虚与邪实并重，疗效可观。笔者有幸侍诊左右，遂举其诊治IgA 肾病三则，要义阐发如下：

一、病因病机

IgA 肾病根据临床表现，可归为中医“尿浊”“水肿”“腰痛”“虚劳”“肾风”等范畴。《素问·风论篇》描述的“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”与本病表现相似。钟师认为，本病的病因病机虽错综复杂，但证候不离本虚标实。虚为本病发生之根源，主要涉及肺、脾、肾三脏，根本在肾，肾气虚是IgA 肾病的核心[2]，肾气虚衰不能固摄，是产生血尿、蛋白尿的重要原因，肾气失却蒸腾气化，再加肺通调水道、脾运化水液的功能障碍，致使水液代谢障碍，故表现为水肿。

邪实是促进疾病产生和进展的关键，主要包括风湿、湿热、瘀血之邪。风湿在IgA 肾病中尤为突出，风为阳邪，是百病之长，易与他邪相并，善行而数变，性轻扬开泄，可迫使蛋白精微泄下。合湿气则成风湿，脾为湿困，气机不畅，则进一步加重病情，风湿相合，干扰肾络，使得病情胶着缠绵难愈。湿邪久蕴可化热，湿热相合干扰肾络亦致肾损。钟师指出，由于肾病病程较长，风湿、水热、热毒、瘀血等病理因素，日久入络化瘀，因而瘀邪贯穿于病机始终，成为久病不愈的重要因素。总之，邪实的存在消耗正气，使虚者更虚，实者更实。肾气虚衰，气血不和，阴阳失衡，且受实邪戕害，终致肾功能衰退。

二、验案举例

案1 患者，女，40 岁，因“肉眼血尿3 天”于2021 年9 月30 日初诊。既往IgA 肾病病史10 余年，未规范治疗。入院前3 天患者因外感劳累后出现肉眼血尿，查尿RBC（++++），肾功能正常，刻下症见：咽干咽痛，伴口苦烦热，纳寐不佳，腰痛不适，尿色偏红；舌红，苔黄腻，脉濡数。西医诊断：IgA 肾病；中医诊断：尿血，辨证为风热伤络证。治法：疏风清热，凉血止血。方药：蝉衣3 g，连翘、黄芩、虎杖各10 g，白茅根、芦根各30 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7 剂，水煎服，早晚各1 次。嘱患者忌辛辣刺激之品，注意休息。10 月7 日二诊：患者诉咽干咽痛明显好转，饮食渐起，腰痛亦好转，唯觉烦热仍显，夜寐不佳；舌红，苔薄黄腻，脉濡。复查尿RBC（+），患者外感风热之邪已去十之七八，阴虚湿热之象愈加明显。上方去蝉衣以减疏散风热之力，加熟地黄20 g，麦冬、生地黄各10 g，加强养阴清热之功。嘱续服14 剂，医嘱同前。10 月21 日三诊：患者诉腰部略感酸痛，偶有乏力感，余无明显不适；舌淡红，苔薄白微黄，脉濡；复查尿常规正常。患者外感风热之邪尽去，或有湿热残存其间，又虑其患病日久，脾肾气虚，容易外感。故予参芪地黄汤合玉屏风散加减，以增健脾益肾，固表御邪之功。方药：生黄芪30 g，党参、生白术各15 g，生地黄20 g，山茱萸8 g，茯苓、温山药各20 g，牡丹皮10 g，防风6 g，绵茵陈15 g，陈皮8 g。14 剂，服法同前。后患者以此方为基础方调治半年，随访病情稳定。

按语：本案患者素体禀赋不足，脾肾气虚，卫外不固，外感风热，与内生湿热相合，进而热伤血络，肾气不固，出现咽痛、血尿、腰痛等征象，亦是现代医学所谓的IgA 肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病，或出现肉眼血尿，本案中即“咽炎同步血尿”。遵循急则治其标、缓则治其本之原则，首诊以疏风清热，凉血止血为原则。方中蝉衣、连翘祛风清热，黄芩、虎杖清热利湿，白茅根、芦根凉血止血，桔梗可为舟楫，载药上行，生甘草调和诸药。二诊时患者诸症好转，外邪已去大半，徒留心烦、夜寐不佳等不适，湿热阴虚之象明显，故稍减散风热药，加养阴清热之力。三诊时患者诉腰部偶有酸痛不适，考虑患者素体正气不足，易为外邪所感，调治以健脾益肾，御邪固表，终获显效。

案2 患者，女，42 岁，因“肾功能异常伴尿中泡沫增多1 年余”于2021 年10 月7 日初诊。入院前1年患者于当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白（+），肌酐112 μmol/L，并行肾穿刺，结果显示IgA 肾病伴轻度系膜增生，予对症治疗好转后出院；后间断出现尿中泡沫增多，血肌酐升高，最高达120 μmol/L，尿蛋白（+++）。刻下症见：腰酸腰痛，尿中泡沫较多，倦怠乏力，少气懒言，口干，易汗盗汗；舌红，苔少，脉细。西医诊断：IgA 肾病；中医诊断：腰痛，辨证为气阴两虚，肝肾不足证。治以补气敛阴，补益肝肾。方药：生黄芪30 g，太子参15 g，熟地黄20 g，山茱萸8 g，温山药、炒白芍、川芎各20 g，女贞子10 g，墨旱莲15 g，金樱子10 g，芡实30 g，炒杜仲15 g，桑寄生10 g，陈皮8 g。7 剂，水煎服，早晚各1 次。嘱患者忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，避免劳累及外感。10 月14日二诊：患者诉腰痛同前，尿中泡沫减少，乏力易汗稍有好转；舌红，苔薄少，脉细。复查尿蛋白（+++），肌酐105 μmol/L；药证合拍，效不更方，前方再进14 剂，医嘱同前。10 月28 日三诊：患者诉腰痛明显好转，精神较前明显振作，尿中泡沫明显减少，偶有乏力不适，无盗汗，脉较前有力，但诉胃纳不佳；查尿蛋白（++），肌酐95 μmol/L。考虑方中滋腻药物太过，遂在前方中加入砂仁3 g，姜半夏9 g，生白术15 g，以健脾和胃。14 剂，医嘱同前。11 月11 日四诊：患者诉偶有腰痛，但不明显，尿中泡沫较少，无乏力自汗等不适；但近期因家中琐事心烦，夜寐不佳，舌淡红，苔薄白，脉稍细有力；查尿蛋白（+），肌酐正常，遂前方去杜仲、桑寄生，加酸枣仁、麦冬、百合各10 g。14 剂，医嘱同前。后间断于以此方为基础方化裁调治5 个月，患者精神状态良好，尿蛋白转阴，肌酐正常。

按语：本案患者先天禀赋不足，肾气不固，长期蛋白精微泻下，损耗肝肾精血，则有肝肾阴虚之虞。中医认为，气属于阳，精血属阴，阴阳互根，此及阳损及阴之侯，患者气阴两虚，肝肾不足，出现腰酸乏力、易汗盗汗、舌红少苔、脉细等症状。治当补气敛阴，补益肝肾，初诊方以黄芪、太子参合六味地黄汤、二至丸、水陆二仙丹加减化裁而来。黄芪对改善肾功能及蛋白尿具有显著作用[3]，与太子参共奏气阴双补之功；肝肾为乙癸同源，精血同源互化，故以六味地黄汤合二至丸及水陆二仙丹补益肝肾之精血，收涩精微；炒杜仲、桑寄生既可除腰痛，又可强筋骨，陈皮以理气合胃。二诊时患者乏力自汗好转，肌酐有所下降，即首诊辨证论治无误，嘱患者前方再进14 剂。三诊时效果明显，前方加生白术补脾气，姜半夏和胃气，砂仁调脾气。四诊时患者肌酐正常，尿检无殊，诉心烦，夜寐不安，予以养心安神如酸枣仁之类，前后半年余调养善后。

案3 患者，男，48 岁，因“血肌酐升高10 年余”于2021 年5 月5 日初诊。患者近期曾于当地医院行肾活检显示：IgA 肾病伴局灶节段性增生硬化型，查血肌酐187 μmol/L，尿蛋白（+），为求进一步治疗，遂来门诊就诊。刻下症见：精神软，有乏力感，腰酸腰痛，胃纳不佳，大便易溏，小便中可见泡沫；舌质较暗，苔白腻，脉沉细。辨证为脾肾亏虚，湿浊互阻。治以温补脾肾，清浊破瘀。拟方：生黄芪30 g，党参、生白术各15 g，熟地黄20 g，金樱子10 g，芡实30 g，炒三棱15 g，川芎20 g，当归12 g，威灵仙10 g，积雪草30 g，蝉衣3 g，地龙、制大黄、焦六神曲各10 g，陈皮8 g。7 剂，水煎服，早晚各1 次。嘱患者忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，避免劳累及外感。5 月12 日二诊：复查血肌酐180 μmol/L，尿蛋白（+）；患者自觉精神明显好转，腰酸腰痛乏力同前，舌暗红，舌苔白腻稍有减轻，脉沉细；诉大便每日3 次。原方熟地黄减为15 g，制大黄减为8 g。14 剂，医嘱同前。5 月26 日三诊：复查血肌酐165 μmol/L，尿蛋白弱阳性；诉倦怠及腰酸腰痛明显好转，精神可，胃纳好转，舌偏红，舌苔白腻进一步减轻，脉沉细，稍有力；诉便溏好转，大便每日两次。原方去积雪草、焦六神曲，加温山药20 g，茯苓20 g，炒莪术15 g。14 剂，医嘱同前。后定期复诊，肌酐稳定在140 ～150 μmol/L，尿蛋白阴性。

按语：本案患者IgA 肾病病程长达10 年余，渐至脾肾亏虚之境地，进而腰酸乏力，脾肾两虚，肾气不固，脾不升清，遂见便溏，尿中泡沫，精微泄下；脾失运化，风湿浊毒内生，干扰肾络，气血生化无源，气虚难以行血成瘀。风湿、浊毒、瘀血是IgA 肾病发展过程中重要的病理因素，既可导致本虚，亦可导致标进一步“实”，故本案确立补脾肾以固本，祛风湿、破瘀血以治标为治则大法。针对慢性肾功能不全的IgA 肾病患者，钟师认为应标本并重，首诊方中以生黄芪、党参、生白术健脾益气，熟地黄、金樱子、芡实补肾涩精，三棱、川芎、当归活血破瘀，蝉衣、地龙搜剔经络之邪，威灵仙、积雪草以祛风除湿，制大黄导邪外出，陈皮理气和胃。二诊时查血肌酐较前下降，尿蛋白（+），患者精神稍有好转，舌苔白腻亦有所减轻，药证相对，大便每日3 次，虑熟地黄滋腻，减至15 g。恐过下损耗正气，大黄减至8 g。三诊时血肌酐下降明显，尿蛋白弱阳性，舌苔白腻进一步减轻，故去积雪草减祛风湿之力，脉渐起，继予温山药、茯苓健脾益肾，炒莪术进一步破瘀消癥。后以此方于门诊化裁调治善后，患者精神状态良好，肌酐稳定。