进食草鱼胆致老年急性肾衰竭1 例的护理

殷 莉

急性肾衰竭（ARF）是指由于多种原因导致的肾功能在短期内快速下降，表现为肾小球滤过率下降，伴有氮质产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，导致各系统并发症的临床综合征。鱼胆即鱼的胆囊，主要容纳鱼类肝胰脏分泌的胆汁，起消化作用。鱼胆中含有的胆酸及其衍生物、氢氰酸等可破坏细胞膜结构，损伤细胞溶酶体、线粒体等细胞器，造成细胞能量代谢受阻、细胞坏死[1]。食用草鱼胆常引发急性肾衰竭，发生率为55%～100%，病死率高，占死亡原因的91.7%[2]。2020 年12 月，本院肾内科成功救治进食草鱼胆致ARF 的老年患者1 例，现将护理体会总结如下：

1 病历摘要

患者男，71 岁，小学文化，农民，3 天前自服草鱼胆后出现腹泻，解水样便3 次，伴恶心、呕吐2 次，为胃内容物，无咖啡色样液体，伴尿量明显减少。查体：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区轻叩痛，双下肢无水肿，既往体质良好，有2 型糖尿病病史5 年。患者于2020 年12 月7 日入院，查肌酐761.0 μmol/L， 尿酸502 μmol/L，GPT 1139 IU/L，GOT 75 IU/L。诊断：食物（草鱼胆）中毒；急性肾衰竭；急性肝功能不全；2 型糖尿病。当日在B 超引导下行右颈内静脉临时血透导管置管术，连续3 天行血液透析，予地塞米松抗炎、血液滤过、改善肝功能、补液等对症治疗。12 月10 日患者全身水肿明显，持续少尿，行多学科联合会诊讨论予血浆置换。12 月11 日行血浆置换，输病毒灭活冰冻血浆1 500 mL，血浆处理量2 200 mL。12 月13 日尿量较前增多，24 小时尿量500 mL。12 月21 日，患者24 小时尿量2 700 mL，但全身出现皮疹，瘙痒明显，皮肤科会诊考虑肝肾疾病相关性皮疹，予尿素乳膏、复方硝酸益康唑软膏及卤米松/三氯生乳膏外用。12 月25 日，患者肝肾功能等指标明显好转，不适症状消失，予出院，随访3 个月，恢复良好。

2 护理

2.1 密切观察病情

2.1.1 及时识别病情变化 患者入院时少尿、全身无水肿，连续血液透析3 天后仍持续少尿，全身水肿明显。护士需密切关注尿量和水肿情况，每日重点交班，并报告医生，加用呋塞米静脉推注，血液透析时加大脱水量，予多学科联合会诊讨论行血浆置换。治疗期间，护士高度警惕继发透析失衡综合征、心力衰竭、心肺骤停、感染中毒性休克、重症感染、消化道出血、多脏器功能衰竭等。重点观察心肺部体征及化验指标等，耐心倾听，多和患者交流，一旦发现异常，及时汇报医生。本例患者治疗期间未发生并发症。

2.1.2 水、电解质和酸碱平衡的维持 患者进食鱼胆后，鱼胆毒素首先对食管及胃肠道黏膜产生刺激，引起程度不等的恶心、呕吐、腹痛、腹泻。患者因自服草鱼胆3 天后出现恶心、呕吐、腹泻入院，护理过程中密切观察病情，观察呕吐物形状、颜色，及时辨别有无消化道出血，每班记录出入量、血压等生命体征；观察大便性状、量、颜色，以区别其他肠道疾病。在治疗恢复期，患者尿量明显增多，进入多尿期时钾的丢失会增多，需定期复查电解质、酸碱情况。12 月18 日查钾3.39 mmol/L，遵医嘱补钾治疗，并观察患者是否有乏力、腹胀、胸闷、胸痛等情况，观察心率、心律、心电图变化。本例患者恶心、呕吐、腹泻、低钾血症经对症治疗后好转。

2.2 血液净化相关护理 本例患者为老年男性。老年人的肾脏受衰老、结构功能改变及共病、多重用药等因素影响，对损害因素易感性增加，急性肾衰竭发生率远高于普通人群，病死率高[3]。本例患者行血液透析和血液滤过后效果不佳，考虑鱼胆中毒时间长，且为老年人，肾脏代偿功能差，经多学科联合会诊讨论和患方同意，决定行血浆置换。患者住院期间共行8 次血液透析、2 次血液滤过、1 次血浆置换。

2.2.1 血液透析的护理 上机前评估患者生命体征、体重、血化验指标等情况，评估血透管路情况；治疗过程中观察管路连接是否安全，导管是否通畅，有无管路凝血情况；透析期间观察患者生命体征，如有无低血压、低钙等情况发生。本例患者均未发生低血压、低钙血症。

2.2.2 血液滤过的护理 血液滤过期间观察患者超滤情况、使用肝素等抗凝剂后有无口腔及皮肤黏膜出血、凝血功能异常等。本例患者无皮肤黏膜等出血情况。

2.2.3 血浆置换的护理 研究发现，鱼胆部分毒素进入机体与相关蛋白结合，形成大分子的毒素蛋白复合物，而血液透析和血液滤过装置只能清除中小分子毒素，无法清除大分子毒素，血浆置换能有效清除与蛋白结合的毒素分子[4]。12 月11 日，患者进行一次血浆分离，共输A 型RH 阳性病毒灭活冰冻血浆1 500 mL，血浆处理量2 200 mL。血浆置换期间，滴速为180 滴/min，遵医嘱予特级护理，予上机前评估，治疗过程中密切观察患者生命体征尤其是血压变化，根据患者的耐受程度调整血流量和血浆置换速度，观察有无低钙血症发生；管路连接是否安全，导管有无扭曲折叠；患者有无输血不良反应，如发热、皮疹、畏寒等。历时1.5 小时，患者血浆置换结束，无明显不适反应。患者经血液净化治疗后，尿量逐渐增多，水肿日渐消退，12 月23 日肾功能恢复正常。

2.2.4 导管护理 患者行临时血透导管置管术，该导管为高危导管，一旦拔出，会导致大出血，若注意不当，也会导致导管感染等。本例患者为老年人，护理上首先反复宣教导管的重要性，它是维持生命的通路；其次每4 小时做好导管评估，妥善固定导管，勿扭曲折叠，避免受压，行血液净化时保持通畅引流；洗澡时勿打湿，若患者因出汗、洗澡等致敷贴潮湿，立即予消毒并更换，加强无菌观念和无菌操作原则，加强导管周围皮肤观察。本例患者无意外拔管事件，未发生导管感染。

2.3 用药护理

2.3.1 急性肝功能不全的用药护理 患者进食草鱼胆后，鱼胆毒素经胃肠道和门静脉系统迅速吸收入血，首先对肝脏产生明显损害，临床常有血清氨基转移酶和胆红素升高。12 月8 日，GPT 1 690 IU/L，GOT 162 IU/L，直接胆红素9 μmol/L，腹部膨隆，移动性浊音阳性，治疗上予早期大剂量激素和复方甘草酸苷注射液静脉滴注；护理上密切观察腹部体征、巩膜有无黄染、观察药物疗效和副作用等情况，遵医嘱定期复查肝功能。12月23 日复查，GPT 25 IU/L，GOT 14 IU/L，直接胆红素5 μmol/L。

2.3.2 糖尿病的用药护理 患者有糖尿病病史，医嘱予门冬胰岛素6 U 三餐前皮下注射，治疗早期又予大剂量激素。如何识别患者的高血糖由激素导致还是本身血糖水平高引起，如何进行精准降糖是一个难点问题。糖皮质激素会干扰糖代谢，一般引起餐后和睡前血糖升高，空腹血糖一般正常。患者住院期间最高血糖24.8 mmol/L，根据激素治疗的剂量、时间、血药浓度来推算是由于激素治疗导致的高血糖，根据激素治疗的疗程，遵医嘱及时停用糖皮质激素，维持血糖稳定。患者在注射胰岛素后餐后血糖控制在6.6 ～8.8 mmol/L。注射胰岛素后嘱患者半小时内进食，送餐到口，不外出进食；观察患者有无心悸、出冷汗、手抖等低血糖反应；遵医嘱予每日监测血糖4 次，血液净化前暂停胰岛素注射1 次，血液净化时监测血糖1 次，同时做好饮食护理，饮食多样化，粗细搭配，少量多餐，每天5 ～6 餐。本例患者血糖控制稳定，未发生低血糖等不良后果。

2.3.3 皮疹的用药护理 12 月21 日，患者出现皮疹，躯干为主，有瘙痒，皮肤科会诊考虑乏脂性湿疹，肝肾疾病相关性皮疹，予尿素乳膏、复方硝酸益康唑软膏及卤米松/三氯生乳膏外用。患者有糖尿病基础，皮肤破溃后不易愈合，指导其勿用力挠抓，温水擦浴，做好用药宣教，每班观察皮肤情况。患者出院时皮疹明显消退。

2.4 营养支持 患者入院时白蛋白29.6 g/L，血红蛋白111 g/L，NRS 2002 营养评分4 分，诊断为低蛋白血症和贫血。给予营养支持：一是药物治疗，遵医嘱予复方α 酮酸片口服增加营养，保护肾脏；二是做好饮食指导，蛋白质进食量不宜过多，以0.8 ～1.0 g/（kg·d）为宜，且以优质蛋白为主，保证充足的热量摄入，每天至少摄入热量35 kcal/kg，提供肾脏恢复的能量。患者出院时复查白蛋白38.6 g/L，血红蛋白145 g/L。

2.5 中医中药护理 患者在治疗期间，由中医师开具隔药饼灸医嘱，护士遵医嘱执行。将白花蛇舌草、黄芪、党参、熟地黄、炙淫羊藿按3 ∶ 3 ∶ 3 ∶ 2 ∶ 2 的配方研磨成粉状，予2%利多卡因调成糊状，将其置入直径为2 cm 的圆柱形模具中压紧，推出厚度为2 ～3 mm的药饼。将细艾绒放入直径为1.5 cm 的艾炷模具中，制成高1.5 cm 的艾炷。取肾俞、脾俞、足三里、关元穴。取穴后放置药饼，艾炷置于药饼上施灸，艾炷燃尽至无热感为宜，每穴灸3 壮，每日灸1 次，连续灸5 天，休息两天，直至出院。施灸过程中观察患者皮肤情况，关注主诉，以防烫伤。隔药饼灸具有补肾益气、调理脏腑功效，是传统的中医艾灸疗法。应勤丽等[5]研究表明，隔药饼灸可降低重症感染所致急性肾损伤患者的炎性反应水平，改善肾功能，提高疗效。患者治疗期间无烫伤发生，对隔药饼灸效果满意。

2.6 心理护理 治疗期间，邀请心理科医生会诊，对患者进行汉密尔顿焦虑量表评分，得分15 分，显示有焦虑情绪。患者焦虑的来源：一是担心治疗费用问题，医生建议行血浆置换治疗，但治疗费用高，经医护共同多次沟通后的第二天，患者及家属最终同意行血浆置换治疗；二是缺乏对疾病的认识，担心预后而紧张、焦虑。在护理方面，从入院即开始工作，如讲解疾病发生发展过程，减轻患者担忧情绪；用共情、同理心对待患者；多沟通，及时疏导患者负性情绪，建立战胜疾病的信心。出院前再次对患者进行汉密尔顿焦虑量表评分，得分6 分，患者心态变乐观，治疗期间未服用抗焦虑药物。

2.7 出院指导与随访 民间有偏方，鱼胆是清热解毒、明目的良药。本例患者文化水平低，认知有偏差，尤其相信民间偏方。因此，指导患者不要盲目听信偏方，再次做好相关健康教育，如指导患者不能吃鱼胆，无论生吃、煮熟，只要其胆汁达到一定量均可引起中毒。其次，建立科学的认知。对鱼胆有一个正确认知，提高自身保护的意识，避免不必要的意外发生。最后，做好随访。出院后1 周、1 个月、3 个月门诊随访，患者肝肾功能指标恢复正常，饮食规律，适当运动，血糖控制稳定，出院随访满意度100%。

综上，本例患者为老年人，进食草鱼胆致急性肾衰竭，且有糖尿病基础，肾功能代偿能力差，来院时已错过72 小时最佳洗胃期，情况非常危急。治疗上通过全力抢救，包括早期大剂量激素、护肝等治疗后，又相继进行了8 次血液透析、2 次血液滤过和1 次血浆置换。护理上密切观察病情变化，及时发现异常症状，做好血液净化相关护理、用药护理和观察，做好营养支持、中医中药护理和心理护理，加强出院指导和随访。最终患者抢救成功，康复出院。