糖尿病伴抑郁焦虑障碍共病机制及中医治疗的研究进展

张惠贞 李婷婷 李 伟 张 红

糖尿病多由胰岛素分泌绝对或相对不足或其生物作用障碍而引起的以高血糖为主要特征的代谢性疾病。糖尿病治疗中生活方式干预、血糖监测贯穿始终，部分患者会因此产生抑郁、焦虑情绪等，从而导致血糖波动，变异指数增加，进而增加糖尿病并发症风险。《中国2型糖尿病防治指南（2020 年版）》[1]指出，糖尿病患者抑郁、焦虑障碍对治疗和预后的影响大，应给予更多的关注及治疗。本文主要针对糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的共病机制及中医相关治疗方面作一综述，以期为后期的临床研究奠定理论基础。

1 糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的流行病学研究

随着人口老龄化和城市化等因素的影响，2021 年全球糖尿病患病率10.5%，预测到2045 年将上升至12.2%[2]。我国糖尿病患病率逐年攀升，30 多年来，18岁及以上人群糖尿病患病率上升至11.2%，其中2 型糖尿病患者占糖尿病人群的90%以上[1]。糖尿病伴抑郁、焦虑障碍患者的患病率显著且持续的增高。研究表明，糖尿病伴抑郁、焦虑障碍患者的患病率是非慢性病患者的两倍[3]，是单纯糖尿病患者的2 ～3 倍[4]。同时，糖尿病伴抑郁、焦虑障碍患者由于精神负担加大、生活质量大幅降低及血糖控制不良等因素，导致增加严重的并发症，甚至死亡率提高3 倍[1]。因此，缓解糖尿病伴抑郁、焦虑障碍患者状态，提高糖尿病患者对抑郁、焦虑的关注度显得尤为重要。

2 糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的共病机制

糖尿病与抑郁、焦虑障碍在发病机制上相互联系。下丘脑-垂体-肾上腺轴是神经-内分泌系统重要组成部分，糖尿病患者因长期处于高血糖的状态，易导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能发生紊乱，刺激皮质醇持续增高，从而引起糖代谢异常、胰岛素分泌减少及导致或加重抑郁、焦虑状态[5]。炎症细胞因子是糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的重要致病因素。研究[6]显示，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1 等炎症因子水平升高会导致β 细胞功能障碍或凋亡，促进抑郁、焦虑状态的发展。胰岛素抵抗在2 型糖尿病发病中起重要作用，与抑郁、焦虑障碍也存在相关性。研究[7]表明，抑郁、焦虑患者的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）水平均高于健康人，而糖尿病伴抑郁、焦虑障碍患者的HOMA-IR 又高于单纯抑郁或单纯糖尿病的患者。

3 中医对糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的认识及治疗现况

3.1 中医对糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的认识 糖尿病在中医上称为“消渴”，抑郁或焦虑情绪在中医上则归为“郁证”范畴。糖尿病伴抑郁、焦虑障碍不仅是消渴病和郁证的单纯叠加，两者是相互影响的。《糖尿病中西医结合诊疗规范（2010）》中将糖尿病伴抑郁、焦虑的病机归属为脾失健运、肝气郁结、心失所养的范畴。多数医家认为，糖尿病伴抑郁、焦虑障碍虽与五脏皆相关，主要病位还是肝，应从肝论治[8-9]。古籍上记载消渴病发生发展皆与肝密切相关。《医学心悟》曰：“因其厥阴证而发消渴，故以消渴属厥阴也。”《景岳全书》载：“凡郁证属七情”，郁证的发生发展多与情志有关，气机郁滞，脏腑失调。研究[10]表明，在春季，春气通肝，肝气旺盛而升发，糖尿病患者常在开春时病情波动幅度较大。但也有学者认为，消渴病主要病变脏腑在肺、胃、肾，其中肾的阳气充足最为重要，肾阳充足可化生肾精以充髓海，故糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的主要病位应在肾，主要病机应为肾阳虚[11]。

在证候分布方面，张月等[12]对46 例糖尿病伴抑郁、焦虑的患者进行辨证分型，发现主要有心肾不交型、心脾两虚型、气滞血瘀痰凝型、肝郁脾虚型四种证型。汪颖珏等[13]运用回顾性研究方法对110 例2 型糖尿病患者进行证候分析，结果显示，按气血津液辨证，虚证占50.91%，实证占34.55%，虚实夹杂占14.55%，其中以气虚、血瘀、气滞证为主；按照脏腑辨证，虚证占比最高，可分为10 种证型，其中以肾精亏虚、肝胃郁热、肝肾阴虚为主。杨晓晖等[14]对社区48 例糖尿病伴抑郁、焦虑的患者进行调查研究发现，糖尿病伴抑郁障碍中肝郁气滞证占比最高，其次为气阴两虚证。故应在养阴清热的基础上，将疏肝解郁，调畅气机的思想贯穿于消渴郁证的整个治疗过程中。

3.2 中医治疗糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的现状

3.2.1 中药复方 临床上在糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的患者中常见肝郁脾虚证，应治以疏肝解郁、健脾益气。有学者应用疏肝健脾方进行治疗，观察到患者的血糖代谢和抑郁、焦虑症状均得到改善，神经内分泌功能得到调节[15]。有研究[16]显示，应用四逆散合甘麦大枣汤，疏肝养脾，行气解郁，提高了2 型糖尿病合并抑郁、焦虑障碍的疗效，改善了抑郁、焦虑症状，提高了生活质量。

对于糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的气阴两虚者，应治以解郁通络、滋阴益气。有学者以络病理论为基础，应用芪参通络解郁方。治疗时，在常规降糖基础上联合芪参通络解郁方，与联合盐酸氟西汀分散片的对照组相比，在汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和中医症状积分方面均优于对照组，且血糖改善更为明显[17]。左归降糖解郁方[18]具有疏肝解郁、滋阴益气的作用，对改善血糖水平、降低血脂水平及抗抑郁状态具有良好的疗效。

同时，中医注重整体观，认为人与自然环境相统一，当自然环境发生变化时直接或间接影响人体生命活动，如四时气候变化和一日之中昼夜变化。当根据中医四时辨治[19]给予寅时、巳时、酉时不同的相应中药治疗，结果显示患者的血糖及抑郁自评量表（SDS）评分均有明显改善。

3.2.2 针刺治疗 针刺对胰岛细胞有很好的保护作用，使得糖尿病患者胰岛功能更好地分泌，同时针刺脑部的重要穴位（百会、风池、神门等），控制多条神经反射，受刺激后可从根本上改善精神状态[20]。肝失疏泄是此病恶性循环发生的最主要原因，故采用糖尿病基础治疗加调神解郁法针刺治疗，结果显示临床总有效率、HAMD评分及糖化血红蛋白均优于糖尿病基础治疗组[21]。《奇经八脉考》中“督脉别络……上额与足厥阴同会于巅，入络于脑”，督脉经气受阻，则清阳不升，脑为元神之府，故针刺之可调畅气血，解郁安神。有学者应用调督醒脑针法治疗40 例糖尿病伴抑郁、焦虑的患者，结果表明，在临床总有效率、糖化血红蛋白及HAMD 评分等方面均优于西药对照组[22]。还有学者认为，此病由代谢紊乱和精神情志紊乱所致，根据“督脉入络脑”理论，应用调任通督针刺结合电针治疗，调节任、督二脉，以达到气血阴阳的平和，结果表明HAMD 评分、中医症状积分及血糖方面均有明显改善[23]。

3.2.3 耳穴疗法 对于糖尿病伴抑郁、焦虑障碍的患者，使用耳穴压豆、耳针联合汤药进行治疗后，患者的血糖水平、HAMD 评分均得到明显改善[24]。子午流注是中医根据“天人相应”的观点为理论基础，按时针灸治疗以达到恢复脏腑气血运行时间规律的目的。子午流注择时进行耳穴贴压，贴压时间为巳时，在气血流注脾经旺盛之时，结果其临床总有效率及对改善抑郁焦虑状态等方面均更有优势[25]。耳穴掀针治疗糖尿病伴焦虑的患者，两耳交替取穴，治疗后中医证候积分、焦虑自评量表评分及餐后血糖、糖化血红蛋白水平均降低，同时血清空腹胰岛素和HOMA-IR 指标也明显低于对照组[26]。

3.2.4 五音疗法 中医理论中五音（角、徵、宫、商、羽）与五脏相配，并应用五行相生相克关系调节五脏，从而达到人体阴阳平衡的状态。有学者应用“角动肝、羽动肾”原理，在老年糖尿病患者常规治疗基础上，聆听角调式联合羽调式音乐，可疏肝补肾，达到形与神俱，提高患者的健康状况[27]。亦有研究[28]通过子午流注择时对该病患者进行五音治疗，使患者在辰时倾听角调式，酉时倾听羽调式，结果患者的HAMD 评分明显改善，子午流注择时五音治疗效果优于单独常用五音疗法。

3.2.5 传统运动疗法 传统功法易筋经[29]及中国传统导引术中的八段锦[30]等传统运动疗法，可安神定志，调节人体脏腑阴阳平和，促进血液循环，加强全身神经调节的作用，对改善血糖水平及抑郁、焦虑等负性情绪有促进作用。有学者采用自拟调神散联合八段锦治疗糖尿病伴抑郁、焦虑，疗效良好，能纠正抑郁、焦虑状态，同时调节体内糖代谢，抑制相关炎症因子表达[31]。

3.2.6 情志疗法 以中医情志理论为基础的情志相胜疗法在临床应用中存在很大的前景，当人们在面带笑容、心情愉悦时，体内的5-羟色胺水平会得到调整，从而改善抑郁、焦虑的状态[32]。常使用的情志疗法有顺意法、疏导法和以情胜情法等。研究[33]发现，在常规治疗基础上结合情志疗法，患者护理满意度、血糖控制水平及心理状态评分等方面效果更明显。通过情志疗法以情胜情，可很好地缓解患者抑郁症状及调动患者的积极性。