张小玲临证应用鳖甲药治疗肿瘤相关病证经验探析

凌仕良 黄 琼 叶晶琳 胡学谦 徐冠嵘 张小玲

张小玲教授系宁波市名中医，临证经验丰富，辨证思路清晰，对经方应用得心应手，并能够随机化裁，灵活多变，形成了“药对-病机”的学术思想。余乃张小玲教授学术继承人，有幸师从左右，聆听教导，现选取老师临证经典病案，阐述其临床应用鳖甲药治疗肿瘤相关病证的学术思想，以供同道借鉴。

1 鳖甲与淡竹叶、生地：透热转气

患者男，52 岁，于2017 年11 月14 日在宁波市第二医院全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”，术后病理示：（直肠）腺癌，中分化，大小5 cm×3 cm×1.5 cm，浸润至肠壁外纤维脂肪组织，神经侵犯（+），脉管癌栓（+），环状切缘（-）；肠周淋巴结3/8 枚见癌转移。免疫组化：CK、CEA、PCNA、MSH6、CDX-2 均（+++），CK20、E-Cadherin、TOPO-Ⅱ、GST-π、MLH1 均（++），Ki-67（+），P53、CerbB-2 均（-）。基因检测：KRAS 基因未突变，NRAS 基因未突变，术后予化疗（奥沙利铂针200 mg d1+卡培他滨片3 片，2 次/d，d1 ～d14），2018 年12 月18 日于宁波市第一医院复查上腹部增强磁共振：肝右叶V 段转移瘤？肝另见多发异常信号：部分为囊肿，部分性质待定，建议短期复查；腹膜后淋巴结转移？肝脏穿刺活检：（肝右叶肿块）肝组织内浸润性或转移性腺癌，结合病史，首先考虑肠癌转移。遂于12 月28 日在该院行“超声引导下肝肿瘤射频消融术”，2019 年4 月3 日正电子发射计算机断层显像（PET）-CT：直肠癌术后，肠道吻合口区氟-18 标记的葡萄糖摄取（FDG）代谢增高，腹膜后多发淋巴结转移，肝右叶下段稍低密度灶，FDG 代谢未见明显增高，考虑肝转移瘤治疗后改变，定期复查，左侧肾上腺内支小结节，FDG 代谢未见增高，考虑腺瘤可能性大，不除外转移瘤。行化疗（卡培他滨片3 片，2 次/d，d1 ～d14+伊立替康320 mg d1）1 个疗程不能耐受改口服卡培他滨。2020 年12 月患者出现下腹部疼痛，疼痛数字评分6 分，全腹部平扫+增强CT：乙状结肠癌术后改变，建议复查。肝右叶Ⅴ段异常密度灶，结合病史考虑射频消融后改变，建议定期复查。下腔静脉下段局部膨隆伴充盈缺损，考虑癌栓。腹盆腔脂肪间隙略模糊，腹膜后、腹主动脉旁、盆腔多发淋巴结，转移性？请结合临床。左侧肾上腺区结节灶。肝多发小囊肿。左侧泌尿系周围渗出样影，建议随访。对比原片考虑病情进展，遂在我科予“西妥昔单抗800 mg+卡培他滨3 片，2 次/d”行靶向联合化疗，治疗1 个疗程时出现面部皮疹伴瘙痒，寻求中医治疗。刻下症：脸面部、胸前区、背部出现大片皮疹，密集分布，部分皮疹伴脓点，皮疹处片状红斑，瘙痒不适，舌淡红，苔微黄腻，脉滑。中医诊断：风疹（风热犯表，热毒内蕴）。治则：祛风止痒，清热解毒。组方：金银花、连翘、鳖甲各15 g，淡竹叶10 g，生地、薄荷各15 g，知母12 g，苦参15 g，白鲜皮、地肤子各12 g，半枝莲、白花蛇舌草各15 g，防风9 g，菊花15 g。7 剂，常规煎服，每日1 剂，分两次温服。二诊，患者皮疹处脓点减轻，瘙痒较前好转，皮疹仍有，较前暗淡，红斑仍存，上方加用丹皮、大青叶各15 g，继续服用，以此方加减服用1 个月后皮疹逐渐消退。

按语：西妥昔单抗靶向治疗肠癌是临床上常用的治疗方法，而皮疹是常见副作用，多表现为头面部、颈部及躯干部位的痤疮样皮疹或毛囊炎，伴有皮肤红斑，严重者甚至出现脓点，严重影响患者的生活质量和治疗依从性。目前，中医界认为靶向药物引起的皮疹多与风、热、毒邪等相关。张教授临证治疗靶向药物引起的皮疹时多采用“疏散风热，凉血解毒”的治疗原则，根据风热毒邪侵犯表里部位的不同，在治疗上也有不同侧重点，如风热毒邪仅在皮毛，以疏散风热为主；若风热毒邪趋里，将以凉血解毒为主。张教授认为，温热毒邪初入营分时，不可一味清营养阴，而应在其中辅以清气之品，使邪热从营分转出气分而解。故张教授在治疗风热毒邪趋里时常在方中予以鳖甲、生地、淡竹叶，风热毒邪入里灼伤阴液，鳖甲入营阴，为引经药；生地有凉血滋阴的功效，不仅入营阴凉血，还可补阴亏之不足；淡竹叶宣透风热，使温邪外透而解，三药组成药对，不仅可改善热毒耗伤营阴，还可使营分邪热外透而有出路。

2 鳖甲与当归、桃仁：散结化瘀

患者女，73 岁，于2017 年2 月22 日在宁波市第二医院行胸腔镜“右上中肺癌根治术”，术后病理：① （右中肺叶）浸润性腺癌（最大径约1 cm），未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。送检（右中肺叶支气管切缘）阴性，癌紧邻肺膜。② （右上肺叶）浸润性腺癌，两个病灶，直径分别为1.1 cm、0.8 cm，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。送检（右上肺叶支气管切缘）阴性。癌紧邻肺膜。周围肺组织局部见炎性纤维增生结节。自检支气管旁淋巴结1 枚，未见癌转移。③ 送检第2 组淋巴结1 枚、第4 组淋巴结3 枚、第7 组淋巴结2 枚、第10组淋巴结1 枚、第11 组淋巴结2 枚、第12 组淋巴结1枚，均未见癌转移。术后分期T1bN0M0，未行放化疗及靶向治疗。2019 年11 月复查CT：右中上肺癌切除术后改变，较前相仿；左肺上叶磨玻璃影。患者定期复查提示左肺上叶结节进行性饱满增大，2021 年8 月CT：VPRADS 1 类，对比2021 年4 月19 日CT：右中上肺癌切除术后改变，左肺上叶混杂磨玻璃结节，实性成分较前略增多，倾向肿瘤考虑，建议胸外科会诊；胸外科会诊后建议患者行手术治疗，考虑患者年事已高，寻求中医治疗。刻下症：消瘦明显，乏力易累，偶有胸闷不适，活动后加重，伴头晕不适，纳食一般，舌淡红，苔薄白，脉弱。中医诊断：肺积（肺脾气虚，痰瘀互结）。治疗：健脾补肺，化瘀散结。组方：生地黄、熟地黄、麦冬各15 g，半夏12 g，鳖甲（先煎）15 g，桃仁12 g，当归15 g，丹皮12 g，冬凌草15 g，特级石斛9 g，党参、茯苓、炒白术、制黄精、天麻、川芎、决明子各15 g。7 剂，水煎，每日1 剂，分两次温服。二诊：患者服药后胸闷不适较前减轻，头晕好转，上方减天麻、川芎，加黄芪20 g、生晒参9 g 扶助正气，患者以此方为基础，服用1 年余，病灶未见明显变化。

按语：肺脏娇嫩，其高居华盖，主气司呼吸，与外界大气相通，易受外邪侵袭，耗气伤阴，肺阴受灼，则阴津黏稠成痰，痰邪凝久则化热，痰热灼伤血脉，血行受阻，日久则为瘀，痰瘀胶结而成肺积。因此，气阴亏虚为肺癌发病的基础，痰瘀互结为肺癌发病的外在表现。张教授认为，老年肺癌患者的脏腑功能衰弱日甚，气阴亏虚之象明显，治则当遵守“缓则和之”的理念[2]。《素问·五常政大论》指出：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八。”张教授治疗老年肺癌患者时主张慎用大毒之品，以防大毒之品伤正气、败脾胃，常以鳖甲、当归、桃仁组成药对，用以化瘀散结，鳖甲性平微咸，具有软坚散结功效，配以当归、桃仁活血化瘀，瘀去则结自散；且当归活血养血，祛瘀而不伤正，补血而不留滞；当归、桃仁乃王清任《医林改错》名方血府逐瘀汤的主药，用以祛除胸中血瘀之证，符合肺癌“痰瘀互结”中“瘀”的病机特点，此乃“有是证，用是方（药）”的具体应用。

3 鳖甲与酸枣仁、五味子：养阴敛神

患者男，56 岁，2022 年1 月26 日宁波市李惠利医院全麻下行腹腔镜下结肠癌根治术+肠粘连松解术，术后病理：溃疡隆起型，肿瘤大小2 cm×1 cm×1 cm，另见游离结节，最大径2.5 cm；组织学型及分级：管状-绒毛状腺瘤，低级别上皮内瘤变，部分高级别上皮内瘤变，肿瘤周围见多发增生性息肉；浸润范围：局限于黏膜层，脉管内癌栓（-），神经侵犯（-）；切缘情况：肠管两端切缘及环切缘均阴性；淋巴结转移：无肠周淋巴结，术后未行化疗。患者术后出现严重失眠，寻求中医调理。刻下症：夜寐不安，尤其午夜后易醒，醒后难以入睡，伴纳食不佳，大便里急后重感明显，舌淡红，苔薄白，脉细。中医诊断：肠癌（脾气亏虚，心神失养）。治则：健脾益气，宁心安神。组方：党参15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，生甘草6 g，炒枳壳15 g，枳实、秦皮、陈皮各12 g，首乌藤、鳖甲各15 g，酸枣仁20 g，五味子12 g，山茱萸、炒白芍各15 g，远志9 g，灵芝15 g。7 剂，常规煎服法，日1 剂，分两次温服。二诊：患者服药后自觉大便里急后重感明显好转，睡眠较前改善，醒后可自行入睡，前方减秦皮、陈皮，加山药20 g、薏苡仁30 g、合欢花9 g，健脾益气，理气安神，随证加减，调理两个月后睡眠逐渐恢复正常状态。

按语：《黄帝内经》指出在夜半之时，营气和卫气皆在阴分运行，此刻正是二者相互会合的时候，人在这时入睡，称为合阴。而对于中老年不寐的病因病机，张教授认为，半夜后易醒，醒后难以入睡着，乃“心肾不交……心原属火，过热则火炎于上而不能下交于肾。其原因在于人体“年过四十而阴气自半”[1]，营阴亏虚，不能收敛心神，心神时时浮游于外而夜不能寐，故在治疗时常予以鳖甲配伍酸枣仁、五味子，其中鳖甲滋阴潜阳，其味咸性平，入肝肾二经，乃临床平补肝肾阴虚不足之要药；五味子酸甘化阴，生津止渴，补营阴之不足；酸枣仁归心肝二经，可养肝血之亏虚，宁心安神；且五味子与酸枣仁味酸可收敛心神，可使神不外浮。张教授在治疗夜后易醒且难以入睡为主要特点的患者时，常以三药联合组成药对，其药对既切中病机，又利用药物四性五味及药物归经理论。

4 鳖甲与知母、青蒿：滋阴清热

患者女，50 岁。2016 年5 月体检彩超检查示：右乳外上限肿块，质硬，边界欠光滑，界限欠清，考虑恶性肿瘤，宁波二院进一步检查，于5 月20 日该院全麻下行“右侧乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检”，术后病理示：浸润性小叶癌，Ⅱ级，乳腺脂肪组织中活检淋巴结（0/4），前哨淋巴结（0/2），免疫组化：Ki-67（+），PR（+）， ER（+）， Her2 BC（++）。术后予以化疗8 次（1～4次方案：表柔比星150 mg+环磷酰胺0.8 g；5 ～8 次方案：多西他赛140 mg），放疗20 次（具体不详），放化疗结束后口服他莫昔芬片1 片，每日两次抗肿瘤治疗，服药1 个月后患者即出现严重更年期症状，故寻求中医治疗。刻下症：潮热，面部经常烘热感，10 ～30 分钟后烘热感觉可自行消退，夜间盗汗，严重时晚上睡衣湿透，伴口干口渴，大便干结，舌淡红，苔红，脉细。中医诊断：乳癖（阴虚内热证）。组方：鳖甲、青蒿、生地、麦冬各15 g，知母、地骨皮各12 g，炒白芍15 g，特级石斛12 g，百合15 g，浮小麦20 g，麻黄根、火麻仁各15 g，枳实、枳壳各12 g。7 剂，常规煎服法，每日1 剂，分两次温服。二诊：患者潮热明显好转，盗汗减轻，大便较前顺畅，上方减枳实、枳壳、火麻仁，加当归、丹皮各15 g，以此方为基础辨证加减，患者连续服用3 个月后潮热盗汗渐渐消退。

按语：内分泌治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，针对乳腺癌细胞膜表面雌激素受体或孕激素受体阳性表达的患者，可提高绝经前后乳腺癌患者生存率，降低复发率[2]。内分泌治疗是对患者卵巢功能进行快速而有效的抑制，机体内环境短时间雌激素出现骤然下降会导致各种不适，出现更年期的临床症状。张教授辨析患者属于典型的阴虚内热证，用药时常以鳖甲配青蒿、知母组成药对，其中青蒿善清阴分之余热，鳖甲归肝、肾二经，既可滋补肝肾阴虚不足之象，也可引知母入肝肾阴分，知母可补可清，与鳖甲相伍滋阴之力更强，与青蒿相配清阴分之热更佳；三药联合可使肝肾阴虚得以滋补，入阴之邪热无处遁形。

总之，药对是临床中相对固定的药物组合形式，是对中医病机进行的“精准治疗”，其思想来源于中医方剂药物配伍理论。针对某一特定的病证，其组合有一定规律性，如能潜心研究，读懂其药物配伍奥妙，对提高辨证论治的组方水平及用药精准性也有重要意义。