门诊病例分组语境下患者的感知度变化及改善

谢俊明 周歌 唐杭琴 孙华琴 丁科 王筱萍 吴丽 张弘

我国从2009年开始进行了关于医保支付方式的一系列改革举措并取得巨大的成就[1-2]，尤其是疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）和基于大数据的病种（big data diagnosis-intervention packet，DIP）分值付费技术改革的推进。但随着经济的持续快速发展、医疗体制改革的不断深入，按项目付费为主的医保支付机制、门诊医师薪酬计算方法、“多开多得”的医保基金使用机制，以及住院DRG实施后的“鼹鼠效应”[3-4]导致门诊医疗费用持续攀升，迫切需要通过支付方式的变革扭转门诊激励机制。门诊病例分组（ambulatory patient groups，APG）则是针对门诊病例的预付制医保支付方式，其底层逻辑是将病例按照某种方式分组聚类，以方便管理或支付。本研究结合门诊APG支付方式改革的背景、金华地区试点的实践经验，分析APG改革背景下门诊患者的服务感知度变化，了解医疗服务机构的门诊服务现状，为探究全省实施门诊APG支付方式改革的策略及可能遇见的问题和解决思路提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象采用分层抽样法选取2022年4至5月金华市15家医疗卫生机构进行调查，其中三级医院3家、社区医院9家、民营医院3家，针对门诊就诊患者共发放调查问卷113份，回收有效问卷108份，有效回收率为95.6%。

1.2 方法参考SERVQUAL评价量表[5]和郭音彤[6]设计的“服务质量问卷”，采用Likert5级量表，自行设计调查问卷。问卷内容包括性别、年龄、婚姻状况等社会人口学特征及患者医疗服务感知情况。

医疗服务感知指标包括7个维度30个指标，分别是有形性（就诊服务、窗口布局、候诊区环境、检查室环境、候诊秩序、候诊时长、检查等待时长、就诊流程）8个指标，可靠性（服务安全、技术专业性、诊疗合理性、应急能力、检查结果反馈及时性）5个指标，信任感（尊重和隐私权、询问病情和知情同意、信任）3个指标，响应性（诊疗方案/检查报告解答疑问、主动关心、服务及时、投诉服务、医德医风）5个指标，有效性（诊断明确情况、治疗效果）2个指标，经济性（费用明细可及性、药品费合理性、挂号费合理性和检查费合理性）4个指标，可达性和可获得性（预约服务便利性、就诊便利性和沟通渠道便利性）3个指标，Cronbach's α系数均＞0.7。Likert 5级量表：1分表示非常不满意，2分表示比较不满意，3分表示一般，4分表示比较满意，5分表示非常满意，总分及各维度评分越高，门诊就诊患者的医疗服务感知满意度越高。

1.3 统计学处理采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本的t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况本次调查对象共108例，其中男46例，女62例，年龄18～91岁，其他社会人口学特征见表1。

表1 调查患者基本情况

2.2 调查患者医疗服务感知各维度得分情况APG门诊支付方式改革后，对门诊就诊患者医疗服务感知及各维度进行评价发现，调查对象医疗服务感知得分为（138.79±11.58）分，信任感平均每道题得分最高为（4.75±0.38）分，然后依次为响应性（4.66±0.43）分，可靠性（4.64±0.40）分，经济性（4.64±0.47）分，有效性（4.63±0.49）分，可达性和可获得性（4.59±0.56）分，有形性（4.55±0.46）分，见表2。

表2 调查患者医疗服务感知及各维度得分情况（分）

2.3 不同特征调查患者医疗服务感知总得分情况分析不同人口学特征的门诊就诊患者医疗服务感知情况，除就诊机构类别差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他因素对医疗服务感知总得分的影响差异均无统计学意义（均P＞0.05）。就诊机构类别中，医疗服务感知总得分从高到低依次为社区医院、三级医院和民营医院。见表3。

表3 不同特征调查患者医疗服务感知总得分情况（分）

3 讨论

医保支付方式是医疗保险制度的核心内容之一，是医保推动“三医联动”改革的着力点，它涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。虽然随着“取消药品加成”“带量采购”“国谈药品”等政策的有序推进，医疗费用情况得以改善，可并未从根本上改善门诊支付现状，因此，探索总额预算下门诊费用按人头包干结合门诊APG点数法付费，是形成医保支付方式改革闭环的关键点。

本研究对金华地区门诊APG支付方式改革中最重要的利益相关者之一门诊就诊患者调查发现，APG门诊支付方式改革实施背景下门诊就诊患者医疗服务感知满意度较高，其中社区医院门诊就诊患者的医疗服务感知满意度明显高于三级医院和民营医院，可见APG支付方式改革的推进，对于明确医保基金支付，有序推进卫生健康委员会完善分层诊疗体系和加强基层医疗建设具有重要意义。

门诊APG与基层社区签约服务和按人头包干付费密切相关，门诊APG改革既在一定程度上促进了医院门诊体系合理接诊，抑制门诊医疗服务数量和费用高速增长，还可以协助测量门诊产出，促进不同医院门诊间竞争，提高门诊服务的标准化与规范化。具体体现在，随着医保药品指导价的推进，医保范围的药品单价得到了良好的遏制，整体单价不高，但是日治疗费比较高，其原因在于为了快速起效，多数医师会“联合用药”，甚至“过度治疗”。随着APG支付方式的实施，医师在发现单一用药也能有疗效时，会考虑撤掉辅助用药避免亏损、进而争取结余。基层门诊检验检查项目不多，同时减少常规检查也会伴随误诊、漏诊的风险，再者检验检查项目对医院门诊的收支结余有贡献，能在调节系数设置中给予一点政策倾向。而对于大型公立医院才能开展的新型或价格比较高的检查检验项目，可以考虑在提供卫生经济学证据的前提下，给予一定的补偿机制。

综上所述，金华改革地区的APG支付方式改革促进了社区（基层）医疗机构的门诊服务水平及能力提升；促进了分级医疗的实现；促进了医疗机构的精细化管理及服务改善。在支付方式改革中作用的同时，稳步推进全省门诊支付方式改革，对于推进家庭医生签约服务，推进签约服务的门诊费用按人头付费的健康管理模式，全面推进健康看门人制度具有重要意义。