下肢轴向牵引器联合闭合复位钢板内固定对股骨远端骨折的疗效观察

郭松华 张占丰

股骨远端骨折属于骨科创伤性疾病，常累及关节面，骨折难以固定牢固，可影响术后髋关节功能恢复[1-2]。股骨远端骨折较为复杂，术后常发生膝关节僵硬等并发症，已成为临床治疗难题之一[3-4]。股骨远端肌肉附着较多，受多个肌腱及韧带牵拉，发生骨折时易导致多方向的畸形及移位，引发闭合复位困难[5-6]。对于该类骨折常用闭合复位钢板内固定，但是术后易出现不易维持或复位不良等情况，且并发症较多[7]。研究显示，下肢轴向牵引器用于辅助闭合复位钢板内固定疗效显著[8]，但是目前将其用于股骨远端骨折的相关研究仍较少。因此，本研究以2021年1月至2022年1月湖州市第一人民医院收治的46例股骨远端骨折患者为研究对象，给予下肢轴向牵引器联合闭合复位钢板内固定治疗，并探究其对疗效、术中透视次数及患肢功能的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象本组患者46例，按照住院号的奇偶数字分为对照组（奇数，给予闭合复位钢板内固定）23例和联合组（偶数，给予下肢轴向牵引器联合闭合复位钢板内固定）23例。其中对照组男15例，女8例；年龄35～78（60.23±6.15）岁；骨折AO型：33-A型12例，33-C型11例；住院原因：摔伤16例，车祸伤7例；伤侧：左侧10例，右侧13例。联合组男17例，女6例；年龄32～75（59.46±6.02）岁；骨折AO型：33-A型14例，33-C型9例；住院原因：摔伤13例，车祸伤10例；伤侧：左侧11例，右侧12例。两组患者上述资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）满足《外科学》[9]有关股骨远端骨折诊断标准；（2）有手术指征；（3）单侧新鲜骨折患者；（4）自愿签署知情同意书；（5）均为闭合性骨折。排除标准：（1）病理性骨折；（2）多发性骨折及开放性骨折；（3）术前即确诊为致死性新发血栓；（4）存在严重骨质疏松；（5）B型骨折（骨折涉及关节内及关节面，且大部分与骨干连接，较为复杂）；（6）合并局部炎症、扭伤等手术禁忌证及未完成6个月门诊随访者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2021KYLL016）。

1.2 方法术前进行胫骨结节骨牵引，行CT及X线检查骨折情况，同时在专业人员指导下锻炼下肢肌肉，经临床检查判定患者是否存在下肢静脉血栓，存在血栓者应给予对症治疗，患者病情稳定后再进行手术，无血栓者应于术前24 h停药。硬膜外全麻联合蛛网膜下腔阻滞，取仰卧位，臀部垫高，消毒患肢并铺巾。

对照组给予闭合复位钢板内固定。徒手牵引复位骨折断端，若为A型骨折，则使用克氏针临时固定；若患肢属于C型骨折，在徒手牵引复位后通过克氏针撬拨、空心复位顶锥顶压等辅助复位，临时固定同样用克氏针进行以防止复位后的断端移动，在透视下观察断端部位，经观察复位满意后，使用钢板螺钉固定。

联合组给予下肢轴向牵引器联合闭合复位钢板内固定。下肢轴向牵引器主要包括近端髂前下棘的斯氏针及套筒、固定夹，用于远端的股骨髁部斯氏针及其对应的横连与牵引组件；中间通过支撑杆和伸缩调节杆将近远端组件进行连接，通过销钉控制伸缩距离，还包括用于固定和调节的呆口扳手及四方扳手。联合组具体方法：近端自髂前下棘处打入1枚4.0 mm斯氏针，远端选用4.0 mm斯氏针于股骨髁并与牵引组件相结合。于近端斯氏针上安装套管，中间连接支撑杆及伸缩调节杆，远近端连接整套牵引器组件。对于A型骨折先进行徒手牵引复位，销钉插入伸缩调节杆以锁定维持长度，再通过旋转远端螺母进一步牵开复位；结合术中正侧位透视图像判断复位情况，近端套管结构对患肢进行适当内收、外展以纠正骨折端旋转移位。对于C型骨折，由于存在髁间骨折，安装撑开器后暂不撑开复位，克氏针或空心螺钉固定股骨髁部骨折，将骨折转化为A型骨折，而后再进行徒手牵引复位，复位过程与A型一致。待术中透视见骨折复位满意后，取膝关节前方纵切口，自股骨髁间窝处开口并扩髓，逆行植入髓内钉固定。

术后所有患者均给予抗凝药物。术后24 h由护理专业人员指导患者进行无负重活动；术后1周，根据患者恢复情况及个人活动能力，指导患者进行辅助锻炼；术后4周，在不影响骨折愈合前提下，基于患者个人情况恢复负重，同时按时复查术后恢复程度，直至完成负重活动。

1.3 观察指标（1）手术相关指标，记录并对比两组患者术中出血量、术中透视次数、手术时间及骨痂形成时间。（2）髋关节功能，分别于术前、术后3、6个月采用Harris髋关节功能评分（Harris评分）评估髋关节功能，满分为100分，分值越高表示患者髋关节功能越好。（3）临床疗效，于术后6个月以Harris评分评估患者髋关节恢复情况，＜60分为差，60～69分为中，＞69～84分为良，＞84分为优。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（4）并发症发生情况，记录并对比两组患者延迟愈合、血肿及感染等并发症发生情况。（5）随访情况，因本研究严格执行纳入标准，且于手术前后由专人负责可保证患者依从性，故无失访情况发生。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，两组不同时点Harris评分的比较采用重复测量数据的方差分析，不同时点间两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较联合组患者术中出血量、术中透视次数、手术时间及骨痂形成时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者治疗前后髋关节功能比较经重复测量数据的方差分析，组别与时间存在交互效应，简单主效应分析显示，与术前比较，两组患者术后3、6个月Harris评分均升高（均P＜0.05），且联合组患者术后3、6个月Harris评分均高于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后Harris评分比较（分）

2.3 两组患者临床疗效比较两组患者临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组患者并发症发生情况比较两组患者延迟愈合、血肿及感染等并发症合计发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率[例（%）]

2.5 典型病例影像学资料分析1例65岁男性右股骨远端骨折患者手术前后X线片见图1。

图1 65岁男性右股骨远端骨折患者X线片所见（A：术前正位X线片，股骨远端长螺旋形骨折伴明显短缩、旋转移位，断端极不稳定；B：术后第1天正位X线片，股骨远端骨折复位固定后，对位对线良好；C：术后6个月正位X线片，股骨远端骨折线模糊不清，内固定在位有效，骨折端位置良好）

3 讨论

股骨远端多附着多组肌肉，发生骨折时常因肌肉牵拉发生移位，进而增加骨折复位难度。临床治疗股骨远端骨折常遵循早期功能锻炼、有效固定及功能复位的原则，骨折发生后，从解剖结构上看常会出现不同程度的畸形[10-11]。远端骨折后常发生腓肠肌牵拉后倾畸形，进而增加复位挑战。目前，临床常用AO撑开器、牵引床复位及徒手复位等多种复位方式[12]。其中牵引床为临床广泛应用的一种复位手段，但是会引起多种并发症，如阴部牵拉损伤。临床实践显示，并发症在手法复位中较少产生，但复位需助手维持，且是有限的牵引力量。AO撑开器虽可维持复位，但是其属于偏心性牵引，与下肢机械轴线不符，在旋转畸形中复位的效果不能使人满意。

杜刚强等[13]研究显示，牵引器应用于股骨转子间骨折治疗透视次数少、摆放时间短，临床效果较好。牵引器可调节术中膝关节和下肢状态，减少体位变化及骨折端复位的次数，进而提高复位效果[14]。本研究显示，两组患者临床疗效比较差异无统计学意义，但联合组手术相关指标均明显低于对照组。提示，两种方式联合可有效减少术中透视次数，缩短手术时间，促进恢复，效果较好。分析其原因，可能是因为下肢轴向牵引器能够提供长效的牵引力量，可方便地调整患肢位置，利于术中透视及手术操作，进而缩短手术时间。闭合复位不需将骨折处切开，C型骨折等复杂骨折复位时可于髁间进行有限切开复位，髁上行闭合复位，可有效减少手术创伤。下肢轴向牵引器与闭合复位钢板内固定联合使用时牵引力线与人体轴线一致，可联合周围肌肉复位骨折端，且降低会阴部神经损伤的发生风险。

Harris评分为临床评估髋关节功能的常用方式，其分值越高表示患者髋关节功能越好[15]。本研究结果显示，与术前比较，两组术后3、6个月Harris评分均升高，且联合组术后3、6个月Harris评分均高于对照组，提示下肢轴向牵引器联合闭合复位钢板内固定可有效改善患者髋关节功能。可能是因为下肢轴向牵引器更加符合人体轴线，对抗骨折断端周围肌肉的力量较为合理，复位效果更好。本研究还发现，两组延迟愈合、血肿及感染等并发症合计发生率比较差异无统计学意义，提示对于股骨远端骨折患者临床治疗时采用这两种方式固定较为安全。

综上所述，股骨远端骨折患者采用下肢轴向牵引器联合闭合复位钢板内固定可有效改善髋关节功能，减少术中透视次数及出血量，促进恢复，且操作方便，安全有效。但下肢轴向牵引器仍存在局限性，由于置针操作会增加对骨质损伤，以及损伤血管神经风险，髂前下棘骨折、不稳定骨盆骨折及严重骨质疏松患者应慎用下肢轴向牵引器[16]。