肝脏转移灶立体定向放疗对恶性肿瘤患者外周血淋巴细胞计数的影响

曹纯 曾琴 张天围

对于可切除的恶性肿瘤肝转移灶，手术切除的疗效已得到广泛认可[1]，但对失去手术机会的肝转移灶需寻求其他的局部治疗方式，其中立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是选择之一[2]。SBRT应用三维重建技术以及立体定向技术，将根治性的放射剂量通过体外照射方式聚焦到设定靶区，具有临床疗效好，不良反应少等特点[3]。淋巴细胞在机体免疫应答过程中发挥重要作用[4]。免疫治疗的疗效与人体淋巴细胞的状态密切相关，外周血中有更多淋巴细胞的患者采用免疫检查点抑制剂后疗效更好[5]。淋巴细胞对电离辐射非常敏感，放疗会导致淋巴细胞减少，但同时也诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤相关抗原递呈及淋巴细胞活化，增强免疫反应[6]。目前有关肝脏SBRT对淋巴细胞影响的研究较少，本研究拟分析肝脏转移灶SBRT前后患者外周血淋巴细胞计数（absolute lymphocyte count，ALC）的变化情况，探讨不同放疗分割次数、单次剂量和生物等效剂量（biological effective dose，BED）等参数对恶性肿瘤患者外周血ALC的影响。

1 对象和方法

1.1 对象选取2019年3月至2022年3月在自贡市第一人民医院接受肝脏转移灶SBRT的50例恶性肿瘤患者为研究对象，其中男20例，女30例；年龄33～76（63.00±6.54）岁；直肠癌20例，结肠癌15例，肺癌10例，胰腺癌5例；肿瘤直径1.30～5.00（3.00±1.23）cm；肝脏转移数1～6个，中位个数3（2，4）个。纳入标准：（1）肝脏病灶经病理活检证实为肝脏转移灶，未行病理活检的患者经CT、MRI、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）-CT检查证实肝转移；（2）腹部既往未接受放疗；（3）AST和ALT不超过正常值上限的3倍；（4）无基础慢性肝病史；（5）无严重内科疾病或卡式评分≥70分；（6）放疗前后3个月内无免疫调节剂治疗；（7）无椎体、骨盆、股骨转移。排除标准：（1）合并免疫系统疾病；（2）合并感染性疾病；（3）合并肾功能衰竭。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：伦理（M）2003-008]，所有患者均知情同意。

1.2 方法SBRT采用OUR-QGD型旋转式立体定向伽玛射线全身治疗系统（深圳奥沃公司）实施治疗。采用4D-CT或呼吸门控技术进行CT模拟定位，取仰卧位，行增强CT扫描定位，层厚5 mm。将扫描图像、相关数据输入计划系统，勾画靶区，制定治疗计划，分别命名为内靶区（internal target volume，ITV）或肿瘤区（gross tumor volume，GTV）。在ITV或GTV的基础上外扩5 mm形成计划靶区（planning target volume，PTV），勾画危及器官（organ at risk，OAR），OAR包括正常肝脏、肠道、胰腺、肺、肾脏、胃、脊髓。靶区勾画参考患者的上腹部增强MRI或PET-CT，处方剂量为40～50 Gy/（4～13次），处方剂量的98%等剂量线覆盖PTV体积的90%以上，处方剂量的100%等剂量线覆盖ITV或GTV体积的100%，每周照射5次，每次治疗前使用锥形束CT确保患者的摆位误差在许可范围内再治疗。OAR限量：正常肝平均剂量≤23 Gy，与靶区相邻的部分肺平均剂量≤20 Gy，十二指肠或胃最大剂量＜54 Gy，脊髓最大剂量＜45 Gy，双肾平均剂量≤18 Gy。BED=n×d/[1+d/（α/β）]，其中d为单次剂量，n为治疗次数，α/β为肿瘤组织损伤恢复时间。分别于放疗前1周、放疗后1周、1个月、3个月使用XN-1000血液分析仪（日本Sysmex株式会社）检测患者外周血ALC。

1.3 分组标准文献报道肝脏肿瘤SBRT最常见的剂量分割方式包括20～30 Gy/3次、8～10 Gy/（4～6次），其中50 Gy/5次的安全性最高，患者的不良反应最小[7]；BED≥100 Gy是影响肿瘤局部控制率最重要的放疗因素。因此，本研究选取分割次数5次、单次剂量10 Gy、BED 100 Gy作为分组标准。比较不同放疗分割次数（≤5次和＞5次）、单次剂量（≤10 Gy和＞10 Gy）和BED（＜100 Gy和≥100 Gy）对患者ALC的影响。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不同时间点外周血ALC比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时间点外周血ALC比较患者放疗前、放疗后1周、1个月、3个月外周血ALC分别为（1.72±0.43）×109/L、（1.24±0.38）×109/L、（1.36±0.41）×109/L、（1.75±0.39）×109/L，不同时间点外周血ALC比较差异有统计学意义（F=78.15，P＜0.05）。放疗后1周、1个月外周血ALC均低于放疗前（均P＜0.05），放疗后3个月外周血ALC逐渐恢复至放疗前水平（P＞0.05）；放疗后3个月外周血ALC均高于放疗后1周、1个月（均P＜0.05）。

2.2 不同放疗分割次数患者不同时间点外周血ALC比较放疗后1周、1个月，分割次数≤5次患者外周血ALC均高于分割次数＞5次患者（均P＜0.05）；放疗前、放疗后3个月，不同放疗分割次数患者外周血ALC比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同放疗分割次数患者不同时间点外周血ALC比较（×109/L）

2.3 不同单次剂量患者不同时间点外周血ALC比较不同单次剂量患者不同时间点外周血ALC比较比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 不同单次剂量患者不同时间点外周血ALC比较（×109/L）

2.4 不同BED患者不同时间点外周血ALC比较放疗后1周、1个月，BED≥100 Gy患者外周血ALC均高于BED＜100 Gy患者（均P＜0.05）；放疗前、放疗后3个月，不同BED患者外周血ALC比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 不同BED患者不同时间点外周血ALC比较（×109/L）

3 讨论

免疫系统功能是由淋巴细胞主导完成的，淋巴细胞在免疫调控、免疫监测过程中发挥重要作用，它可以诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤生长和转移[8]。淋巴细胞对电离辐射非常敏感，即使是较低的辐射剂量也会导致淋巴细胞显著减少，2 Gy照射剂量可使淋巴细胞的存活比例降低50%[9]。放疗对机体免疫功能的影响是双向的，一方面放疗可以通过破坏淋巴细胞亚群和上调T淋巴细胞程序性死亡受体1、程序性死亡受体-配体1的表达诱导免疫抑制反应；另一方面放疗诱导肿瘤细胞死亡可促使肿瘤相关抗原的递呈以及T细胞的活化，增强免疫反应。研究显示，长疗程常规放疗的恶性肿瘤患者放疗结束时外周血ALC较放疗前显著下降，放疗后3个月内仍未恢复放疗前水平，表明放疗对循环淋巴细胞的杀伤作用较强[10]。Wild等[11]比较了局部晚期胰腺癌患者SBRT（32.5 Gy/5次）后和常规分割放疗（50.4 Gy/28次）后ALC的差异，结果显示，与常规分割放疗相比，SBRT能降低放疗后ALC减少的发生率。本研究中，肝脏转移灶SBRT后1周、1个月外周血ALC出现不同程度降低，放疗后3个月逐渐恢复到放疗前水平。

免疫治疗是目前肿瘤治疗的热点，免疫治疗的疗效与T淋巴细胞的活化状态直接相关。研究显示SBRT不仅可以促使肿瘤细胞释放更多的抗原增强免疫应答，还能诱导肿瘤血管内皮细胞凋亡，增加肿瘤血管的通透性，从而使肿瘤微环境淋巴细胞浸润增多，增加免疫治疗的疗效[12]，因此，分析放疗导致淋巴细胞减少的影响因素对提高接受免疫治疗肿瘤患者的疗效至关重要。目前SBRT对免疫效应的影响依赖于照射剂量、分割方式。小鼠实验显示，单次的大剂量放疗（15～25 Gy）可刺激淋巴引流区淋巴细胞的激活，促进免疫应答，促使肿瘤缩小，这种免疫刺激反应在常规分割放疗中未出现[13]。Lugade等[14]研究显示B16-F10恶性黑色素瘤经过单次大剂量分割（15 Gy）或多次分割照射（15 Gy/5次）后都会促使抗原提呈以及T淋巴细胞在引流淋巴结区域的聚集，不同的是15 Gy单次照射肿瘤浸润的免疫细胞更多。本研究显示，放疗后1周和1个月，分割次数≤5次患者外周血ALC明显高于分割次数＞5次患者。这与Pike等[15]的研究结果吻合，Pike等的一项回顾性分析显示分割次数＞5次的SBRT会增加ALC减少的发生率，这提示分割次数＞5次的SBRT导致的淋巴细胞杀伤作用大于对淋巴细胞的激活作用。除此之外，本研究还显示在放疗后1周和1个月，BED≥100 Gy患者外周血ALC明显高于BED＜100 Gy患者，这与徐文才等[16]的研究结果不一致，徐文才等的研究中，肺部SBRT后BED≥100 Gy与BE＜100 Gy组ALC比较差异无统计学意义，这提示不同部位的SBRT对ALC的影响可能不同。

综上所述，在肝脏转移灶SBRT治疗中，分割次数≤5次及BED≥100 Gy的SBRT可能更有利于降低外周血ALC减少的发生率，这种SBRT分割方式联合免疫治疗可使免疫治疗的疗效最大化，当然本研究样本量较少，上述结论还需加大样本量进一步研究证实。