甲状腺乳头状癌患者常规超声和增强超声特征与颈部淋巴结转移的关系

刘奕 余秀华 周蓉 孟婷婷

甲状腺癌近年来发病率呈上升趋势，其中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最为常见，占80%～90%[1]。PTC发展惰性较强，但仍有30%～80%患者病变表现出高度侵袭性，可出现颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastasis，CLNM）[2]。CLNM的存在与复发风险增加密切相关，极大影响患者的术后生存率。早期诊断CLNM可以指导临床医师进行积极的治疗性颈部淋巴结清扫术，避免额外的预防性颈部淋巴结清扫术。因此，CLNM的术前诊断在PTC患者的手术策略选择和术后管理中起着关键作用。超声检查是一种简便的成像技术，随着常规超声诊断设备分辨率的提高和新技术的出现，许多小病变都可以被检出，PTC向颈部淋巴结的转移也可以通过常规超声检查进行评估，但其在临床应用中仍具有一定的局限性。已有研究证明了增强超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在甲状腺恶性结节诊断中的可行性，是用于区分良性和恶性肿瘤以及确定转移潜力的重要手段[3-4]。目前，关于CEUS在PTC患者中预测CLNM价值的研究较少[5]。因此，本研究通过分析常规超声和CEUS特征与PTC颈部淋巴结转移之间的关系，并建立临床诊断模型预测CLNM，旨在改善CLNM术前诊断，协助临床医师选择更有意义的个体颈部淋巴结清扫术，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象回顾中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院2019年1月至2022年2月确诊为PTC患者100例的临床资料，男20例，女80例，年龄18～69岁；均经手术病理检查证实，并接受常规超声和CEUS检查。纳入标准：（1）临床资料、超声检查结果完整者；（2）既往无甲状腺手术史；（3）意识清晰、精神正常者。排除标准：（1）对检查所用对比剂过敏者；（2）有凝血功能障碍者；（3）患有其他恶性肿瘤者。根据颈部淋巴结是否转移分为转移组43例和非转移组57例，转移组中男13例，女30例，平均年龄（46.23±5.87）岁；非转移组中男7例，女50例，平均年龄（46.41±6.26）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023/0626/05/01/001），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法使用美国GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，配备常规US的ML6-15（6～15 MHz）线性阵列传感器和CEUS的9 L（2～9 MHz）线性阵列传感器。（1）常规超声检查：患者取仰卧位，使颈部区域完全暴露，用探针扫描颈部各个区域的甲状腺和淋巴结，记录甲状腺结节的大小、回声、边界、边缘、形状、微钙化、是否与被膜接触及接触程度、多灶性等特征。（2）CEUS检查：嘱患者在检查期间安静呼吸，不要说话、吞咽、咳嗽等。通过放置在肘前静脉中的20号套管向患者注射六氟化硫微泡（SonoVue）对比剂1.5 mL，然后用0.9%氯化钠注射液5 mL冲洗。采用CEUS连续记录成像90 s，存储实时图像，动态观察并定性分析结节的增强强度、被膜完整性等特征。

常规超声特征和CEUS特征均由经过专业培训的2位具有5年以上甲状腺超声检查经验的主治医师共同判读，当意见不统一时，则共同讨论协商一致。

1.3 观察指标记录两组患者常规超声特征和CEUS特征。常规超声特征：肿瘤大小、回声、边界、边缘、形状、微钙化、与相邻包膜的接触程度和多灶性。CEUS特征：增强强度、被膜完整性。根据结节与其周边的接触比例，将与相邻包膜的接触程度分为：无接触、接触程度＜25%、接触程度25%～50%、接触程度＞50%。CEUS增强强度分为动脉期低增强、等增强或超增强。甲状腺被膜完整性：如果甲状腺被膜使用对比剂增强显示线状完整结构，则被膜定义为连续；否则定义为中断。

1.4 统计学处理采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析PTC患者发生颈部淋巴结转移的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者常规超声和CEUS特征的比较转移组中肿瘤直径≥1 cm、微钙化、与被膜接触且接触程度＞50%、多灶性、超增强、被膜完整性中断的患者占比均高于非转移组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者回声、边界、边缘的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者常规超声和CEUS特征的比较

2.2 PTC患者发生CLNM的危险因素分析将上述单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素lo‐gistic回归分析，结果显示，肿瘤直径≥1 cm、微钙化、与被膜接触且接触程度＞50%、多灶性、超增强、被膜完整性中断是PCT患者发生CLNM的危险因素（OR=2.527、13.640、3.025、2.371、8.101、8.415，均P＜0.05），见表2。

表2 PTC患者发生CLNM的危险因素分析

3 讨论

CLNM是甲状腺癌复发转移的最重要临床特征[6]。有研究显示，局部CLNM可能增加甲状腺癌的不利预后，因而准确预测CLNM对于选择合理的治疗方法、改善患者预后均具有重要作用[7]。一些指南建议将超声检查作为评估甲状腺结节和颈部淋巴结的首选方法，但传统的术前超声检查对CLNM的灵敏度较低[8]。因此，如何在术前通过超声检查提高CLNM的检测能力尤为重要。将患者临床资料与超声检查特征相结合进行术前评估，可以为诊断PTC患者是否发生CLNM提供有用信息，故本研究将100例PTC患者分为淋巴结转移组和非转移组，通过分析PTC结节的临床特征、常规超声特征和CEUS特征，探讨术前超声检查对CLNM的预测能力。

本研究结果显示，肿瘤≥1 cm、微钙化、与被膜接触且接触程度＞50%、多灶性、超增强、被膜完整性中断是PCT患者发生CLNM的危险因素。分析其原因在于：（1）肿瘤大小已成为肿瘤分期和评估手术范围的参考指标[9]。肿瘤较大时，CLNM的可能性很高，如果没有其他手术危险因素，应推荐预防性颈部淋巴结清扫术。因此，对于疑似恶性甲状腺结节，在术前超声检查中准确测量肿瘤大小是有帮助的。（2）当钙盐沉积物由于肿瘤组织过度增殖而形成微钙化时，通常将其作为超声检查中的潜在恶性特征[10]。此外，有学者指出，肿瘤细胞质中的砂粒体是甲状腺组织中形成微钙化病灶的主要原因，证实砂粒体代表了肿瘤细胞的活性生物过程，在超声检查中显示为微钙化病灶[11-12]。（3）肿瘤外侵包膜的患者更容易发生区域淋巴结转移，主要是因为肿瘤细胞一旦侵犯甲状腺包膜，便容易沿包膜周围淋巴组织向周围淋巴结转移。姜波等[13]提出了甲状腺癌侵入包膜的4个超声特征，包括结节与包膜接触、包膜轮廓向外突出、包膜完整性中断以及结节从包膜延伸出来的微循环。与常规超声相比，CEUS对包膜浸润具有更高的灵敏度和特异度，如果CEUS显示包膜连续性中断，可用于预测PTC患者发生CLNM[14]。俸均繁等[15]指出，PTC的包膜侵犯超过1/4周长成为颈部中央淋巴结转移的独立危险因素，结节与包膜接触较多，CLNM更容易发生，当包膜接触较大时，包膜被肿瘤侵入的机会更高，造影条件下显示包膜连续性中断已成为诊断包膜侵犯的新方法，而包膜侵犯意味着肿瘤具有更高的侵袭性，更容易发生CLNM。（4）多灶性是PTC的临床病理特征之一，多灶甲状腺癌比单灶甲状腺癌更易发生淋巴结转移，预后相对较差。转移通常发生在PTC患者的早期阶段，多灶性是CLNM的独立危险因素[16]。Liu等[17]报道显示，CLNM更可能发生在多灶性PTC患者中，这可能是由于甲状腺中丰富的淋巴网络，而多灶性可能是由于腺体中的肿瘤细胞通过淋巴管转移。（5）有研究发现，PTC在CEUS上的增强模式是预测CLNM有用的工具[18]。张艳等[19]表明，超增强或等增强可作为预测CLNM存在的独立危险因素，这可能是由于不同患者的血管网络差异，过度增强通常表明肿瘤富含滋养血管，血管生成与肿瘤生长和增殖有关，使肿瘤更具侵袭性，容易发生淋巴结转移[20]。

综上所述，PTC患者的常规超声和CEUS特征可以在一定程度上预测发生CLNM的风险，当肿瘤直径≥1 cm、微钙化、与被膜接触且接触程度＞50%、多灶性、超增强、被膜完整性中断时，临床应多加注意。但本研究也具有一些局限性，首先本研究数据仅来自单个机构的回顾性数据，数据可能会存在一些偏差并影响结果的适用性和通用性，在今后的研究中，将进行前瞻性研究来加以解决；其次，本次探讨的相关因素仍不全面，未来的研究需要包括更多的甲状腺结节位置信息和临床实验室指标。