患者报告结局在成人癌性疼痛中的应用和研究进展

叶晨曦,张华芳

浙江大学医学院附属第四医院,浙江义乌 322000

全球患癌人数迅速增长,癌症成为21世纪导致全球死亡的主要原因,也是阻碍各国预期寿命提高的主要因素[1]。据国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)数据估计,2020年全球新发癌症病例超过1 900万,其中23.7%发生在中国[2]。疼痛是癌症患者的普遍症状,也是重要症状之一,可发生于癌症的各个阶段,其中38%的患者报告了中度至重度疼痛[3-4]。患者报告结局(patient-reported outcomes,PROs)是直接从患者处收集的关于其健康状况的结果数据[5]。准确、全面地收集和评估患者报告结局数据,可更好地管理癌性疼痛,提高患者的治疗依从性、满意度和生活质量,有效延长患者的生存期[6-7]。本文就患者报告结局在成人癌性疼痛中的应用及研究进行综述,以期为相关临床实践及研究提供参考。

1 概述

广义的患者报告结局是指患者在经历疾病和与卫生系统接触后对其生活质量、日常功能和症状严重程度的自我报告评估[8]。美国食品药品监督管理局将其定义为:没有其他人的解释,直接来自患者的有关其健康状态任何方面的信息,内容包括疾病体验及对日常生活和社会功能的影响;症状频率、严重程度;患者满意度;患者依从性和健康相关生活质量[9]。患者报告结局是对患者疾病进程中的问题和需求进行系统、全面评估的有效方法,可以帮助避免因临床经验等偏颇而忽略了病情的整体和早期判断[10],可由患者口述、讨论、质性访谈、日记、问卷调查等途径获得。

2 癌性疼痛患者报告结局测量工具

患者口述、讨论、质性访谈、日记方式获取患者报告结局相对较为主观,而遵循方法学开发并经过信效度检验的问卷则能相对更准确评估患者存在的问题。目前针对癌性疼痛的患者报告结局测量工具主要包括测量患者的疼痛体验、疼痛对日常生活的影响及进行用药行为监测,量化疼痛的同时评估疼痛对癌症患者生活质量的影响等。

2.1 普适性患者报告结局测量工具

癌性疼痛是一种复杂的多维体验,完整的癌性疼痛评估需包括疼痛强度及其对患者情绪、日常生活等影响。常用的癌性疼痛普适性患者报告结局测量工具有数字分级评分法(Numerical Rating Scale, NRS)以及欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30, EORTC QLQ-C30)、安德森症状评估量表(M.D Anderson Symptom Inventory,MDASI)和欧洲五维度健康量表(EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire,EQ-5D)等,测量疼痛对患者生活质量的影响[11-13]。EORTC QLQ-C30由欧洲癌症研究与治疗组织开发,其更多关注患者的生活、情绪及社会功能。MDASI则用于评估患者在过去24 h内疼痛、乏力、睡眠等13大核心症状严重程度,及其对日常活动的干扰。EQ-5D由欧洲生活质量学会主导开发,包括活动能力、自我保健、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁5个维度,评估患者总体健康状况,更多关注生活自理能力和焦虑情绪。以上患者报告结局测量工具在肺癌、卵巢癌、乳腺癌等实体肿瘤患者中得到应用证实,但缺乏与患者需求相匹配的互动模式,因此,获取患者报告结局后,系统、有效地提供以功能导向的护理是未来的研究方向。作为癌性疼痛治疗的主要药物,阿片类药物因其存在滥用风险,获取患者的用药情况对于管理阿片类药物滥用和误用有重要意义。针对癌性疼痛治疗的主要药物常用的患者报告结局测量工具包括:疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表(Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain,SOAPP)、阿片类药物风险评估工具(Opioid Risk Tool,ORT)、当前阿片类药物误用评估(Current Opioid Misuse Measure,COMM)等[14-16]。SOAPP、ORT用于开始阿片类药物治疗前的一般风险评估,COMM则用于确定正在接受长期阿片药物治疗的患者是否表现出与滥用相关的异常行为。以上测量工具仍需进一步研究评估其在癌性疼痛患者中的有效性。

2.2 特异性患者报告结局测量工具

癌性疼痛患者的特异性患者报告结局测量工具较少,应用较多的是由美国威斯康星大学医院癌症照顾症状评估合作中心的疼痛研究小组研发的简明疼痛评估量表(Brief Pain Inventory,BPI)[17],测量患者过去24 h内的疼痛强度、疼痛缓解情况及疼痛对日常生活和工作的干扰,其被推荐用于癌性疼痛患者的疼痛全面评估[18]。患者报告结局测量信息系统在成人领域开发了5个癌症人群专用患者报告结局测量工具,包括焦虑、抑郁、疲乏、疼痛干扰和生理功能,以Likert 5级法评估过去7 d内的焦虑、抑郁、疲乏的具体表现及其严重程度,以及疼痛对患者心理、生活质量和日常工作生活的影响。有研究[19]探索其作为癌症患者生存率和再入院率的预测因素。目前特异性癌性疼痛患者报告结局的评估主要基于经典测试理论的传统静态问卷,全面细致评估癌性疼痛程度及其影响的同时要考虑到患者的测量负担,今后可研究开发支持计算机自适应测试(computerized adaptive testing)的特异性患者报告结局测量工具,使得测量更加动态和灵活。

3 患者报告结局在成人癌性疼痛患者中的应用

3.1 进行症状评估与管理

基于循证指南进行常规评估可以提高癌性疼痛护理质量,而疼痛及其对患者精神、社会生活等影响的主观性使测量患者报告结局成为临床信息的最佳来源。Hoang等[12]利用MDASI评估肺癌患者疼痛、止痛药物使用和健康相关生活质量,发现中重度疼痛患者中有1/3未使用止痛药,与没有服用止痛药的患者相比,服用阿片类药物的患者疼痛、疲乏和恶心/呕吐得分更高,以此建议在癌症治疗开始时进行症状评估并针对症状负担较高的患者进行病因评估,以便早期治疗干预。症状管理是临床护理的基础,尤其对于癌症患者,基于患者报告结局的症状管理越来越被视为以患者为中心照护的最佳模式。Basch等[6]利用EQ-5D对癌症患者标准化收集症状信息,发现基于患者报告结局的主动症状监测可以改善症状管理,有助于降低再住院率,提高患者整体生存质量,延长生存时间,从而为癌症幸存者带来生存益处。Dai等[20]为肺癌围手术期患者制定了一个基于患者报告结局的症状监测方案,当患者报告的目标症状(疼痛、咳嗽、疲劳、睡眠障碍和呼吸急促)评分达到预设阈值(评分≥4分)时,干预组将实施基于患者报告结局的症状管理方案。Howell等[21]在加拿大安大略省的14个区域癌症中心发起了一项改善患者体验和健康结果的质量协作改进项目,将患者报告结局整合到工作流程中,并总结了实施患者报告结局的关键策略,以个体化管理患者的疼痛、疲乏和情绪问题。由此可见,患者报告结局可以及早、全面评估患者存在的问题,有助于实现更优的患者管理与健康结局。

3.2 筛查和监测异常药物行为

美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2019版成人癌性疼痛临床实践指南已经推荐阿片类药物可用于轻度癌性疼痛的治疗[22]。所有阿片类药物均存在不同程度的滥用风险[23],由于部分临床医生缺乏药物滥用的相关培训,且对患者控制药物成瘾性缺乏信心,导致癌性疼痛患者阿片类药物滥用风险被忽视或者镇痛治疗不足[24]。因此对阿片类药物滥用和误用的筛查与监测很有必要。筛查与监测目的是识别滥用或误用高风险者,并根据需要调整镇痛治疗方案,来规避严重不良反应[25]。纪念斯隆-凯特琳癌症中心的疼痛门诊进行的一项前瞻性队列研究使用COMM评估患者的服药情况,结果提示,在考虑影响疼痛管理因素中需考虑阿片类药物的使用必要性与药物剂量[26]。目前我国暂无从患者角度探讨阿片类药物应用情况的研究,鉴于癌性疼痛患者需长期使用阿片类药物,今后可以利用以上工具从患者角度进行阿片类药物用药情况评估,以便及时发现相关问题并采用相应干预,确保安全用药。

3.3 评价医护人员跨专业教育的有效性

临床医护人员的癌性疼痛评估能力、疼痛评估工具选择、将疼痛评估结果整合到临床实践中的能力、沟通能力等均会影响患者的疼痛结局[25]。Phillips等[27]在一项针对从事癌症姑息治疗医护人员的跨专业教育干预随机对照研究方案中,将患者报告的疼痛作为主要结局指标,以评价教育方案能否提高医护人员有效筛查和全面评估患者癌性疼痛的能力。Luckett等[28]在一项停止癌性疼痛的随机对照试验中,通过让不同科临床医生在线学习癌性疼痛教育课程来弥补临床医生的疼痛管理缺陷,并以NRS的疼痛减轻情况评价该项目的有效性,同时将EORTC QLQ-C30作为评估该方案的经济效应指标之一。与以疼痛管理知识和态度作为结局评价的方法不同,利用患者报告结局评价教育培训的有效性,有助于在临床环境中证实医护人员的临床技能,实现基于临床能力的医学教育。

3.4 纳入癌性疼痛护理绩效评价

传统的护理绩效评估以患者满意度测量为主,通过询问患者和家属对护理、医疗过程的经历获得患者对医疗护理服务的体验,往往不包括患者的症状、功能或健康状况。随着医疗政策的改变,如美国转向强调健康结果的替代支付模式、国内推行基于诊断相关分类(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付,基于患者感觉和功能(患者报告结局)的护理绩效评价将是绩效评价的重要补充。Stover等[29]通过系统评价,从患者、护理人员、临床医生和医疗保健管理人员角度,评估患者报告结局是否可以用于评价不同机构癌性疼痛护理的工作质量,并建议将心理社会护理和症状管理作为高质量护理的关键部分。同时通过对患者、护理人员、临床医生、管理人员等利益相关者的质性访谈确定了基于患者报告结局的护理绩效评价优先症状及需考虑的风险调整因素,并在美国6个癌症中心进行了可行性测试,评估了患者报告结局测量工具评价护理质量的潜力[30]。基于患者报告结局的护理绩效评价为医疗护理改革提供了新的视角,但是,目前支持在医疗保健环境中使用患者报告结局的数据收集方法尚不完善,需要谨慎选择相关领域患者报告结局,并思考如何将其与医疗保健系统结合,从而最大化地获取可解释、有意义、可操作的基于患者报告结局的护理绩效测量方法。

4 应用中值得思考的问题

患者报告结局测量是从“以疾病为中心”向“以患者为中心”护理转变的重要组成部分,尽管患者报告结局对于优化癌性疼痛患者管理、提高护理质量等方面的价值是明确的,但目前仍有许多问题值得思考。

4.1 癌性疼痛患者报告结局测量工具有待完善

Catt等[10]系统评价了癌症患者健康相关生活质量的患者报告结局测量工具,发现没有一个测量工具能够完全反映疼痛对患者“社会影响”的复杂性。患者报告结局测量工具的开发需要经历患者质性研究、文献回顾、专家咨询等步骤,并且需要足够大的样本量验证其信效度、可行性等,目前很少有患者报告结局测量工具能满足这些要求[31]。普适性患者报告结局测量工具存在无法全面评估癌性疼痛多维性等问题,而特异性的患者报告结局测量工具没有考虑不同国家和地区间文化多样性对疼痛和疾病看法的影响。因此,研发并验证适合我国本土文化的癌性疼痛患者报告结局测量工具很有必要。

4.2 医护人员对患者报告结局的知识和应用技能有待提高

虽然越来越多的研究将患者报告结局应用于癌性疼痛患者症状评估,但大部分医护人员没有经过专业的培训,这将导致医护人员缺乏对患者报告结局测量工具的使用及收集到患者报告结局的解释能力。有研究[21]发现,临床医护人员存在认为收集患者报告结局延长了就诊时间、患者报告结局对于已经进行的全面评估来说是多余的等认识。提示医护人员对患者报告结局的意义认识不足,因此只有提高医护人员对患者报告结局测量工具的认识、科学使用等能力,才能获得高质量的数据,从而为临床决策提供更高等级的证据支持。

4.3 医护人员对癌性疼痛患者的健康教育亟需重视

癌性疼痛患者存在不愿意准确报告疼痛、认为癌性疼痛无法治疗、存在“疼痛是不可避免”的误解,同时对癌性疼痛存在宿命论的看法。因此,医护人员需要重视癌性疼痛患者的患者报告结局测量方面健康教育。但由于基于患者报告结局测量的癌性疼痛患者管理依赖于患者通过测量工具进行自我监测并将其报告给医护人员[32],所以医护人员应指导患者如何使用患者报告结局进行症状监测和自我管理,鼓励患者使用患者报告结局与医生进行沟通,使得医生为患者提供有效的改善措施,从而缓解患者疼痛程度及提高其生活质量。

4.4 患者报告负担问题需要充分考虑

一项质性研究表明,患者认为目前临床缺乏高质量、高效的患者报告结局测量表或调查表,也因此容易觉得量表测量意义不大、负担较重、疲于应付[33]。另外,国外学者利用患者教育资料评价工具等评价了45个癌性疼痛常用患者报告结局测量工具的可读性和可理解性,发现超过一半的患者报告结局测量工具未做到用通俗易懂的语言表述,健康素养较低的人可能难以准确理解和完成[34]。所以科学的测量同时应考虑患者的测量负担,才能真正实现患者报告结局以患者为中心的意义。

5 结语

目前国内外学者已经关注到患者报告结局在改善癌性疼痛管理中的作用,通过将患者报告结局整合到癌性疼痛患者症状监测及干预管理中,促进了患者参与决策、改善了患者体验以及对医疗服务的满意度,同时也为相关医疗政策制定提供了依据。虽然相关研究取得了一定效果,但目前仍然存在测量工具不完善、医护人员应用知识缺乏、患者存在认知偏差等问题。我国学者可以在借鉴国外研究的基础上开发适合我国文化的癌性疼痛患者报告结局测量工具,探索合适的癌性疼痛患者管理方案,同时做好医护人员及患者相关知识教育,以期为更好地管理癌性疼痛患者带来福音。