低温清创联合VSD治疗造血干细胞移植术后背痈患者的护理

邱燕飞,毛小培,姚斌莲

浙江中医药大学附属第一医院/浙江省中医院,浙江杭州 310006

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT))是目前有望彻底治愈恶性血液疾病的有效手段[1],但移植后免疫抑制剂的使用,患者会出现皮肤感染、肺部感染等并发症。一项前瞻性研究[2]显示,造血干细胞移植后并发皮肤感染的发生率为32%。背痈是由多个毛囊及周围组织细菌感染而引起的一种化脓性皮肤病,严重的感染可危及患者生命[3]。背痈的治疗需要频繁换药、清创,治疗难度高、周期长。低温清创是将物理低温作用于机体,具有止痛、降温、止血、减轻炎性水肿等作用[4]。2021年8月,浙江中医药大学附属第一医院血液科收治1例异基因造血干细胞移植术后血小板低下并发背痈的患者,经过多次低温清创冲洗,联合负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)、营养干预等综合性支持治疗及护理,患者创面痊愈出院,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,女,55岁。2019年12月13日因“头晕乏力伴牙龈出血2 d”于浙江中医药大学附属第一医院血液科就诊收治入院。入院后完善骨髓穿刺及活检等相关检查,诊断为骨髓增生异常综合征。2020年3-5月,患者行阿扎胞苷化疗,治疗无效,于6月22日行异基因造血干细胞移植术,过程顺利,造血功能恢复后正常出院,期间规律复查诊治。2021年8月2日,患者因“躯干皮肤感染”再次入院。查体:体温 37.6℃,脉搏125次/min,呼吸18次/min,血压118/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。实验室检查:白细胞28.8×109/L,血红蛋白110 g/L,血小板计数82×109/L,超敏C反应蛋白206.44 mg/L,白蛋白28.2 g/L,降钙素原0.071 μg/L。患者左侧腰背部有面积约10 cm×12 cm肿物,色红,皮肤温度高,且皮肤有3 cm×5 cm破损创面,基底不可见,有臭味,渗出液为白色脓性分泌物,疼痛数字分级评分法(Numerical Rating Scale,NRS)评分3分。

1.2 治疗与转归

外科、皮肤科、伤口专业组多团队会诊,对患者进行全面评估。由于患者目前血小板低,清创后有出血不止风险,故采取低温清创治疗。脓液行细菌培养加药物敏感试验,选用敏感抗生素行全身抗感染治疗。8月2日第一次清创后可见7 cm×9 cm×3 cm创面,基底40%红色组织、60%黄色组织,黄色透明渗液、量大(≥10 mL/d),8月3日加用VSD持续负压吸引治疗。8月10日,第二次清创换药,创面缩小为4 cm×5 cm×1 cm,基底80%红色组织,20%黄色组织,黄色透明渗液、量中等(5～10 mL/d)。8月17日,第三次清创换药,创面缩小为2 cm×2 cm×0.5 cm,已显效,基底100%红色组织,无渗液。8月24日,患者创面痊愈出院。

2 护理

2.1 正确进行伤口评估

对伤口进行准确的评估是治疗的前提,伤口评估包括伤口局部评估和全身评估。每次清创换药时,伤口造口专科护士使用伤口评估三角对患者进行准确评估,评估内容包括伤口大小、伤口周围皮肤、渗液量等,并拍照留存;全身评估包括患者的营养状态、全身用药、疼痛感受等。该患者痈位于左侧腰背部,面积约10 cm×12 cm,色红,皮肤温度高,且皮肤有3 cm×5 cm破损创面,基底不可见,有臭味,渗出液为白色脓性分泌物,NRS评分3分。同时,患者体型偏瘦,体重指数为19 kg/m2,血生化检验结果示白蛋白28.2 g/L,医嘱予抗感染、营养补液等对症处理。

2.2 清创前准备

外科清创是治疗背痈的有效手段,但如有出血倾向、免疫功能低下的患者,外科清创风险极大,且低温冲洗可能引起患者血压增高、心率加快。本例患者体弱,移植期经历大剂量化疗,心脏不良反应大,因此予床旁心电监护,备好急救药物;同时患者血小板低下,清创时有出血风险,予备好局部止血药物及敷料,如凝血酶冻干粉、明胶海绵等。清创前,医护团队向患者及家属介绍清创过程及注意事项,取得患者配和。

2.3 低温清创过程管理

患者取右侧卧位,将一次性大号医疗垃圾袋开口端半铺半包于患者腰背部,用5%聚维酮碘棉球消毒创面,将500 mL的4℃等渗盐水连接输液器,脱开输液针头与针座,连接16号注射器针头,匀速缓慢冲洗创面2 min。外科医生用无菌刀片“十”字切开皮肤,无菌纱布挤压排脓,更换无菌刀片,切除创面及创缘坏死组织,后予4℃等渗盐水涡流式冲洗创面5 min,无菌纱布按压止血。4℃等渗盐水能降低局部组织温度,从而有利于血管收缩,使血液黏滞度增加,促进血小板的聚集,达到止血的目的,同时4℃等渗盐水也能够抑制活性氧生成,继而减少出血[5]。治疗过程中护理人员加强与患者沟通交流,及时询问患者感受,严密观察患者心率、血压变化,同时根据患者的主诉,调整冲洗的速度。本例患者低温清创3次,过程顺利,配和良好,生命体征平稳。

2.4 动态调节VSD负压值预防创面出血

手术清创能快速彻底地清理伤口、去除坏死组织,但创面周围的正常组织也会受到影响而并发出血。本例患者血小板低,出血风险增加。每次清创时严密观察创面出血量,控制创面低温冲洗时间。术后使用VSD期间,采取动态调节负压值管理,对于有出血风险的患者,初始负压值可设定在-100～-75 mmHg[6]。本例患者在外科医生沟通后采取动态调节负压管理。第1周采用持续负压吸引模式,压力控制-100 mmHg,同时严密观察创面的出血情况。如引流液呈现鲜红色血液,1 h引流量>100 mL,提示存在创面出血,立即报告医生,暂停引流,加压止血,必要时使用止血药,如≤100 mL,继续严密观察创面出血情况,必要时适当降低压力值;第2周出血风险降低,仍然采用持续吸引模式,压力控制在-150 mmHg[7];第3周时,渗液不明显,创面红润,可见肉芽组织生长,采用间歇吸引模式,每使用5 min间隔停2 min,压力控制在-125 mmHg,促进肉芽生长[8]。本例患者第一次清创时出血量约为10 mL,第2次出血量约5 mL,VSD期间创面未发生出血。

2.5 控制感染预防脓毒症

本例患者长期使用免疫抑制剂,免疫功能低下,伤口感染极易引起脓毒症,甚至导致死亡。因此,控制感染至关重点。安排患者入住有等离子体空气消毒机病房,在人机共存的条件下,连续不断地进行空气消毒;清创时严格无菌操作,医护合作,相互监督;VSD期间保持创面密闭性,可有效降低感染发生率,同时密切观察引流液的颜色、气味、引流量,关注创面周围皮肤颜色及温度变化;行创面细菌培养,合理使用抗生素。本例患者第一次清创时脓液分泌物细菌培养出金黄色葡萄球菌,根据药敏试验,遵医嘱予利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg 每12 h静脉滴注1次,按时准确给药;严密观察患者生命体征,询问患者有无心慌、气促等不适,关注患者意识变化,早期识别脓毒症;本例患者平日卫生习惯不良,住院期间责任护士做好患者口腔、会阴、肛周护理,宣教日常卫生保健知识。该患者治疗期间体温正常,感染得到控制,未发生脓毒症。

2.6 做好疼痛管理

伤口疼痛是手术清创常见并发症,研究[9]表明低温冲洗可有效减轻患者疼痛。本例患者采用NRS进行疼痛评价,第一次清创前,予低温冲洗2 min,清创时患者疼痛评分3分,加用2%盐酸利多卡因喷雾剂喷洒创面,疼痛评分降至1分;第二、第三次清创时,延长清创前低温冲洗时间至5 min,清创时患者疼痛评分均为1分,能耐受。

2.7 营养支持促进创面愈合

患者移植术后,白蛋白为28.2 g/L ,营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)评分为5分,存在营养不良,而营养不良对细胞增生分化存在影响,延迟创面愈合。针对患者低蛋白血症,遵医嘱输注白蛋白12.5 g/d,持续5 d,定期监测白蛋白指标。在营养科医生指导下,给予饮食宣教结合口服肠内营养粉的营养支持方案,在遵循干净、新鲜、卫生的饮食原则下,鼓励患者多进食高热量、高维生素和易消化的食物。该患者出院时白蛋白升至42 g/L。

3 小结

痈起病急,发展快,感染得不到控制,会危及患者生命。清创手术是治疗痈的主要手段,但清创手术有出血、疼痛等并发症,血小板低下患者更有出血不止风险。本例患者采取低温清创联合动态调节负压值的VSD治疗背痈安全有效。护理重点为重视伤口准确评估,做好清创前准备,加强术中管理,预防创面出血、控制感染,加强营养支持等。