甲状腺功能减退合并血脂异常患者行双重滤过血浆置换的护理

陈 辉,章华芬,施洁琴

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

甲状腺功能减退是血脂异常的常见诱因,当甲状腺功能减退合并血脂异常时,如果不得到及时纠正,易并发动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclertic cardiovascular disease,ASCVD)[1]。据统计,ASCVD在心血管疾病死亡和总死亡中的占比分别从1990年时的40%和11%上升到2016年的61%和25%[2]。血脂异常的标准治疗包括药物降脂和饮食控制,但单靠药物治疗与饮食控制较难取得理想效果[3]。甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)是由甲状腺浸润淋巴细胞所产生,有研究[4]显示,TPO-Ab增高可能会导致冠心病的发病风险升高,但目前临床上鲜有药物可特异性降低TPO-Ab水平。双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis,DFPP)作为一种新型的血液净化技术,是将患者血液经过特殊装置分离出含致病性的大分子物质予丢弃,白蛋白等有益物质与血细胞一起回输体内,可安全、迅速地清除致病物质,特别是在清除血脂和致病性抗体两个领域,已经取得了优异的成绩[3,5-7]。2021年1月,浙江大学医学院附属第一医院感染科收治1例甲状腺功能减退合并血脂异常患者,行DFPP治疗后,效果良好。现报告如下。

1 病例简介

患者,女,58岁,既往有高血压病史18年,服用阿利沙坦酯240 mg/d;有亚急性甲状腺炎5年,甲状腺功能减退2年,服用左甲状腺素钠75 μg/d;血脂异常1年,曾服用他汀类药物降血脂,肝功能异常后停药。2021年1月20日,患者出现头晕、乏力、畏寒症状,伴恶心呕吐2次,呕吐物为少量黏液,未及时就医。1月21日至26日患者症状持续加重,于27日在浙江大学医学院附属第一医院门诊就诊,因“血脂异常”收治入院。入院后查体:意识清,对答切题,定向力、计算力正常,臀部有皮疹样黄斑瘤,主诉有头晕、乏力、畏寒、胃纳差,体重59 kg,身高153 cm,BMI为25.2 kg/m2,体温36.8℃,脉搏60～70次/min,血压120～140/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸12～20次/min;实验室检查:血清胆固醇12.66 mmol/L、甘油三酯13.50 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇8.31 mmol/L,TPO-Ab 35.40 IU/mL,促甲状腺激素4.60 mIU/L。医嘱予一级护理,每天1次阿利沙坦酯240 mg和左甲状腺素钠75 μg口服。1月28日,患者至人工肝治疗室行DFPP治疗,总治疗时长3.5 h,治疗过程中发生低血压反应,血压最低58/34 mmHg,心率53～60次/min,主诉腰背部酸胀,感恶心,呕吐出胃内容物约50 mL,予复方氯化钠500 mL补液扩容、重酒石酸间羟胺注射液20 mg+多巴胺注射液40 mg加入等渗盐水至50 mL,8 mL/h微泵维持,维持6 min后患者血压升至103/67 mmHg,继续治疗直至达到目标血浆处理量。1月29日患者临床症状得到改善,无头晕、乏力、畏寒主诉,血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均下降至正常范围,TPO-Ab 11.91 IU/mL,下降66.4%,予以出院。1个月后随访,患者无头晕、畏寒,乏力缓解,反应灵敏,每餐进食约200 g普食。

2 DFPP治疗的护理

2.1 治疗前护理

2.1.1病情的评估与治疗量的预估

精准把控患者的病情及病史是DFPP治疗的基础。治疗前护士评估患者的现病史和既往史,无变态反应史,基础心率和基础血压平稳;重点评估实验室检查指标,凝血酶原时间9.7 s、国际标准化比值0.97、D-二聚体<170 μg/L,血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、TPO-Ab均处于异常水平,促甲状腺激素处于正常范围内,血红蛋白144 g/L,血小板240×109/L, 红细胞比容42%,白蛋白40.2 g/L,大便隐血试验阴性。根据患者病情及实验室检查指标,按DFPP治疗血浆处理量的预估公式:全身血浆量(L)=0.07×体重(BW)×(1-红细胞比容)[8],计算该患者全身血浆量约为2 400 mL,处理血浆总量的1.5倍,即分离出血浆3 600 mL,废弃处理血浆量的10%,即360 mL。考虑到患者血清白蛋白水平处于正常范围内,选择5%人血白蛋白200 mL作为补液。

2.1.2个体化的耗材选择

对血浆分离技术进行优化组合,制定出特异性高、效果好的治疗方案。明确该患者行DFPP的首要目的是清除血脂,次要目的是清除TPO-Ab。血脂的颗粒直径为20～500 nm[9],相对分子质量大于100×104Da,TPO-Ab(主要成分是IgG1和IgG4)直径约为20～25 nm,相对分子质量为15×104Da。清除血脂时二级膜常规选择EC-50W血浆成分分离器(孔径约为35 nm),截留率能超过90%[10],而对TPO-Ab的截留率仅为20%。清除抗体时二级膜选择EC-20W血浆成分分离器(孔径约为10 nm),但是会清除大量的白蛋白与凝血因子等有益物质。而选择孔径约为30 nm的EC-40W血浆成分分离器时,血脂清除效率相对EC-50W血浆成分分离器无明显影响,TPO-Ab的截留率能显著提升一倍,达到40%左右,同时也能回输较多的有益物质[11]。故本次治疗,选用日本产人工肝治疗仪,一次分离选择OP-08W膜型血浆分离器,二次分离创新性地选择EC-40W膜型血浆成分分离器,治疗管路为DFPP-CSGNL1血液回路。

2.1.3管路预冲与准备

DFPP是一种技术难度较高的血液净化方法,管路预冲充分是治疗成功的前提条件。本次管路预冲采用DFPP自动预冲模式:先用等渗盐水2 500 mL预冲管路及分离器,再用5 000 U/L的肝素等渗盐水1 000 mL冲洗,排尽密闭管路内的空气与残留微粒,使管路和两个分离器肝素化,预冲结束后备用。

2.1.4血管通路的建立

预估该患者只需要行DFPP治疗1次,为减少患者留置中心静脉导管带来的痛苦及经济损失,选择18G套管针穿刺双侧肘正中静脉作为血管通路。反复抽吸导管内回血,左侧回血相对右侧更加通畅,故选择左肘正中静脉作为引血端,右肘正中静脉作为回血端,等渗盐水封管后用3M敷贴固定备用。

2.2 治疗中护理

2.2.1参数设置

参数设置的准确、可靠和稳定是血液净化治疗安全和有效的重要保障。该患者血管通路为外周血管置管,设置血泵速度100 mL/min;患者凝血功能及血小板均无异常、大便隐血试验阴性,出血风险相对较小,抗凝剂选择肝素钠注射液,负荷剂量给予3 000 U,维持剂量1 000 U/h。设置分浆泵速度20 mL/min,弃液泵速度2 mL/min,补液泵速度2 mL/min。

2.2.2生命体征的观察

治疗期间给予患者持续心电监护、双鼻导管2 L/min吸氧。本例患者入人工肝室时心率70～75次/min,血压120/65 mmHg,血氧饱和度100%,呼吸20次/min,设置患者心率、血压等报警参数为患者基线值上下20%,即心率上限值为85次/min、下限值55次/min,收缩压上限值为144 mmHg、下限值96 mmHg,呼吸上限值为25次/min、下限值12次/min,血氧饱和度上限值100%、下限值90%。报警参数随着患者生命体征的变化动态调整。从治疗开始直至结束,每30 min监测并记录一次生命体征,同时询问患者主诉。治疗期间,该患者发生1次低血压反应,通过监护仪的报警,护士在第一时间发现患者生命体征异常,及时报告医生,进行抢救处理,并调整监护仪每3 min测量一次血压同时记录生命体征,抢救6 min后患者血压恢复正常,调整为每15 min监测生命体征并记录,直至治疗结束。

2.2.3人工肝治疗仪及管路的观察与处理

良好的抗凝效果可以防止血液净化管路和分离器凝血,提高血液净化效果,减轻患者经济负担[12]。在给予肝素钠抗凝之后,观察血液回路及分离器的凝血情况,每半小时记录采血压、入口压、静脉压、一级膜跨膜压及二级膜跨膜压。各压力在正常范围内时,治疗仪可最大程度保证患者安全。遇到治疗仪报警,立即找寻原因,解除问题所在。本次治疗中共遇到5次报警,其中2次为补液空报警,予以更换治疗液后解除报警,3次为采血不良报警,与外周静脉血流灌注不足和患者体位变化有关,调整位置后得到解除。治疗期间采血压维持在-180～-150 mmHg,入口压维持在100～150 mmHg,静脉压维持在60～110 mmHg,一级膜跨膜压稳定在10～40 mmHg,二级膜跨膜压稳定在80～180 mmHg。

2.2.4并发症观察与护理

低血压反应是血液净化时出现的严重并发症之一,发生率约在20%左右,可引起组织、脏器灌注不良,导致多种急性心脑血管并发症[13]。该患者在DFPP治疗进行1 h时,突发恶心呕吐,伴面色苍白,自诉感头晕、胃部不适,心率53次/min,血压58/34 mmHg,呼吸33次/min,血氧饱和度95%。给予安抚患者,抬高下肢,去枕平卧,停止治疗,血泵速度调节至30 mL/min;持续吸氧,头偏向一侧,保证呼吸道通畅;遵医嘱予管路前稀释端补充复方氯化钠500 mL,硫酸阿托品注射液0.5 mg加入至等渗盐水20 mL缓慢静脉推注。3 min后患者心率56次/min,血压66/40 mmHg,血氧饱和度100%,呼吸30次/min,遵医嘱予重酒石酸间羟胺注射液20 mg+多巴胺注射液40 mg加入至等渗盐水50 mL,以8 mL/h微泵维持。抢救6 min后再次评估患者意识清,胃部不适较前好转,头晕好转,面色红润,心率77次/min,血压103/67 mmHg,血氧饱和度100%,呼吸20次/min,安抚患者。此后每15 min监测生命体征并询问患者有无不适主诉,并记录。患者治疗3.5 h达预计血浆处理量,给予下机。

2.3 治疗后的护理

2.3.1下机回收血液的操作护理

本例患者在治疗3.5 h后,血浆总处理量3 500 mL,废液总量350 mL。本次下机回收血液采用DFPP自动回收模式:先将一级膜膜外的血浆通过压力作用返回血液侧,再利用空气回收二级膜膜内外的血浆,待血浆回收完毕后,利用等渗盐水结合空气的方法以30 mL/min的速度回收血液。在整个回收过程中患者无不适主诉,生命体征平稳。

2.3.2全身肝素化的拮抗护理

该患者本次DFPP治疗共使用肝素钠注射液6 000 U,达到了较好的抗凝效果,人工肝治疗仪各参数均在正常范围内。血液回收结束后,使用硫酸鱼精蛋白注射液24 mg缓慢静脉推注拮抗肝素。患者无异常出血,次日复查凝血功能指标均在正常范围内。

3 小结

此次甲状腺功能减退合并血脂异常采用DFPP治疗利用了各致病物质在不同大小孔径的血浆成分分离器中的截留率的差异,创新性地选择了EC-40W作为DFPP的二级膜,取得了满意的效果。血液中血脂与TPO-Ab都是难以清除的大分子物质,DFPP作为新型的血液净化方法,为临床医护人员开辟了新的路径。治疗前对患者病情评估、选择适合的耗材奠定了治疗的基础,治疗中对人工肝治疗仪参数的把控、生命体征的观察及护理是治疗的关键,并发症的及时处理也至关重要。经过个体化的DFPP治疗,患者体内的血脂和抗体指标下降,临床症状得以改善,治疗效果满意。