低分子量肝素对腹腔镜下胆囊切除术后深静脉血栓形成的预防价值

吴崇才，林鸿彪，吴清强

海口市第四人民医院普通外科，海南 海口 571100

胆囊疾病是常见的腹部外科疾病，特别是胆囊结石、急性胆囊炎和慢性胆囊炎[1]。虽然部分患者经过保守治疗可以缓解或治愈，但相当数量的患者需要通过手术切除胆囊才能彻底治愈[2]。既往切除胆囊需要进行开腹手术，创伤较大，患者恢复慢。经过近几十年的发展，腹腔镜下胆囊切除术已经成为一项成熟并广泛应用于临床的技术，具有创伤小、恢复快、术后切口并发症发生率低的特点[3-5]。腹腔镜手术可分为气腹辅助手术和免气腹手术，但临床中仍以气腹辅助手术为主[6-7]。当腹腔内充入气体后，腹腔内压力明显升高，因动脉压力较高，气腹对腹腔内穿行的动脉系统的影响较小，但静脉系统压力较低，极易受到气腹的影响，导致手术期间和术后短时间内下腔静脉及分支静脉的血液回流减慢、受阻，部分患者可能由于血液淤滞而形成血栓[8-9]。既往研究发现，腹腔镜手术可增加患者术后发生深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的风险[10-12]。目前，DVT通常特指下肢DVT，与肺栓塞（pulmonary embolism，PE）统称为静脉血栓栓塞症[13-15]。目前，DVT 受到临床医师和研究者的重视，主要原因在于其可进一步进展为急性PE，而急性PE可导致患者住院期间迅速出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，严重者可于短时间内死亡[16-17]，因此，积极预防DVT的发生具有重要意义，其预防措施主要包括物理预防和药物预防，其中，物理预防主要是通过重力作用、组织挤压作用来促进静脉血液回流[18-19]。药物预防主要通过使用抗凝药物和抗血小板药物降低血液凝血倾向，预防血栓形成[20-21]。本研究探讨了低分子量肝素对腹腔镜下胆囊切除术后DVT形成的预防价值，旨在为临床预防DVT提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2022年12月于海口市第四人民医院住院进行腹腔镜下胆囊切除术的患者。纳入标准：（1）年龄为18岁以上；（2）单纯行腹腔镜下胆囊切除术；（3）术前未发生下肢DVT；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并下肢创伤；（3）下肢偏瘫；（4）3个月内进行过下肢手术；（5）存在凝血功能异常；（6）术后未检测D-二聚体。根据纳入和排除标准，最终共纳入98例进行腹腔镜下胆囊切除术的患者，并根据术后是否使用低分子量肝素将患者分为肝素组（n=45）和对照组（n=53）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况、饮酒情况、高血压情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 术后干预方法

鼓励患者术后均早期进行床上肢体活动、床边活动。对于活动能力较差的患者定时翻身、拍背，协助患者在床上进行被动的下肢活动。术后12 h 后，若确定无活动性出血，对肝素组患者皮下注射低分子量肝素，每次4000单位，每日1次，直至出院。

1.3 DVT 的诊断

所有患者于出院前均检测D-二聚体水平，筛查是否存在DVT。若D-二聚体水平高于正常值范围的上限（500 μg/L），则进一步进行下肢深静脉超声检查，DVT的超声表现如下：静脉管腔内可见实性回声呈条索状附于血管壁或呈团块状充满管腔；实性回声处的彩色血流信号中断或明显变细；实性回声处远端血管的管腔相对扩张[22]。

1.4 数据收集及观察指标

所有数据均来自电子病历，收集所有患者的术前临床特征，包括年龄、性别、吸烟情况、饮酒情况、既往病史、体重指数、血压、血常规检测结果、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血功能等，并收集术后住院期间复查的凝血功能、D-二聚体水平检测结果、下肢深静脉超声检查结果。比较两组患者术后住院期间DVT相关指标，包括DVT的发生率、D-二聚体水平、凝血功能指标（血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆囊疾病及手术相关情况的比较

两组患者的胆囊疾病分布情况、手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者胆囊疾病及手术相关情况的比较

2.2 术后住院期间DVT 相关指标的比较

术后住院期间，在98例进行腹腔镜下胆囊切除术的患者中，共12例患者发生了DVT，其中，肝素组患者的DVT发生率为4.4%（2/45），低于对照组患者的18.9%（10/53），差异有统计学意义（P＜0.05）。肝素组患者D-二聚体水平升高的比例为8.9%（4/45），低于对照组患者的26.4%（14/53），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。两组患者术后住院期间均未发生明显出血的现象。

表3 两组患者术后住院期间DVT相关指标的比较

3 讨论

与传统的开腹手术相比，腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小、住院时间短、疗效确切、严重并发症少等优势，已经成为胆囊手术的常规选择，然而，术后患者DVT的发生率较高。本研究结果显示，术后采用低分子量肝素进行预防不仅可以显著降低腹腔镜下胆囊切除术后DVT 的发生率，也不会增加术后并发症的发生风险，另外，住院期间使用低分子量肝素较为方便，出血的发生风险较小。

腹腔镜术后DVT的发生率在不同研究中的差异较大。刘进宇等[23]的研究比较了腹腔镜手术与开腹直肠癌根治术患者术后下肢DVT的发生情况，结果显示，腹腔镜手术患者术后下肢DVT的发生率高达37.5%（15/40）。王干梅和沈亚奇[24]的研究发现，妇科腹腔镜术后DVT的发生率为12.3%（26/211）。印李雅等[25]的研究观察了腹腔镜手术气腹压力体位及时间对下肢深静脉血流速度的影响，结果显示，在腹腔镜手术过程中，气腹压力过高、气腹维持时间延长与下肢深静脉血流速度的降低有关。目前，针对腹腔镜下胆囊切除术后住院期间DVT发生情况的相关研究较少。本研究发现，在98例进行腹腔镜下胆囊切除术的患者中，共12例患者发生DVT，其中，对照组患者DVT的发生率高达18.9%（10/53），而肝素组患者的DVT发生率为4.4%（2/45），提示低分子量肝素能够较好地降低患者DVT形成的风险。很多下肢DVT患者通常无明显的临床表现，直到血栓完全堵塞血管，导致血液长时间回流受阻，才逐渐出现下肢肿胀、疼痛等表现，个别患者以急性肺栓塞为首发表现。若按照临床表现进行DVT的筛查，势必会导致部分患者被漏诊，而D-二聚体是较为敏感的血栓形成指标，但特异度相对较低[26]，因此，本研究中D-二聚体水平升高的部分患者并没有检查出DVT。

临床中，采用物理的方法预防DVT需要投入较大的人力，患者难以坚持按时进行肢体活动，家属或护理人员也无法对患者的下肢肌肉组织进行长时间的按摩，而间歇性气压治疗通常只能维持较短的时间，无法覆盖全天，特别是夜间。采用低分子量肝素治疗则可以获得持续的治疗效果，在临床中易于实施。有研究证实，采用低分子量肝素治疗可显著降低患者术后发生DVT的风险。隋松涛等[27]的研究分析了低剂量低分子肝素钙在老年脑出血患者下肢DVT预防中的作用，将50例老年脑出血患者随机分为观察组和对照组，每组25例，结果显示，观察组患者均未发生下肢DVT，而对照组中有4例患者发生了下肢DVT。宋江涛和陈嘉联[28]的研究发现，脊柱外科术后患者下肢DVT的发生率仅为3.3%（3/90），与本研究的结果类似。

综上所述，低分子量肝素对腹腔镜下胆囊切除术后DVT的发生具有较好的预防价值，安全性较高，值得临床推广，同时建议临床考虑采用D-二聚体筛查腹腔镜术后DVT的发生情况。