激光包皮环切术中系带延长的三种简便易行的手术方法

张 斌，程颜苓

﹝天津康复疗养中心（原464 医院）泌尿外科，天津 300381 ﹞

包茎和包皮过长是泌尿外科的常见病，发病率高，从幼童到老年男性均有发病。包茎和包皮过长虽然不会对患者的生命安全构成威胁，但如果长期不治疗，可导致多种不良后果。包皮环切术是临床上治疗包茎和包皮过长最有效的方法，是每一名泌尿外科医生都应熟练掌握的手术，也是泌尿外科医生入门时学习的第一种手术。因此，包皮环切术在临床泌尿外科开展广泛。传统手术方法术中出血多，止血耗时长，手术速度慢，并且创缘不容易切整齐。我们应用自制的金属环套阴茎配合激光包皮环切，具有手术速度快、术中出血少、切缘整齐等优点，近些年在临床泌尿外科得到了广泛应用。一些包茎和包皮过长患者会同时存在包皮系带过短的情况，或在包皮过长的情况下系带虽然短，但不影响阴茎勃起及性生活，而一旦将过长的包皮切掉就会显现过短的系带。还有一些老年患者因为年老体衰不能保持外生殖器的卫生，反复出现包皮龟头炎，导致系带缩短。此外，若系带外伤（比如粗暴性交导致的系带撕裂）后没有进行正规的外科处理，瘢痕愈合也可导致系带缩短。无论上述何种情况，都需要将过短的系带进行延长。如何在激光包皮环切术中行包皮系带延长术是一个必须解决的问题，既往已有一些方法，但手术或简单或复杂，效果不一。本研究中我们从自己的实际手术操作出发，将近年来的相关手术病例进行了总结，发现系带延长的方法既有横切纵缝的老方法，还有两种新方法，操作简单有效，基本涵盖了临床能够遇到的所有情况，希望对大家有所帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2014 年1 月至2019 年12 月间行激光包皮环切术与包皮系带延长术的患者206 例，其中系带横断然后纵行间断缝合切口延长126 例，纵行间断缝合系带下方两侧包皮内板延长46 例，纵行间断缝合系带下方两侧包皮内板延长，阴茎背侧正中包皮内板纵行切开，修剪切口两直角，延长包皮内板周径34 例。

1.2 治疗方法

常规碘伏消毒术野，应用无菌盐水纱布包裹长方形金属片（易拉罐皮剪制）包绕阴茎形成套筒，将包皮外翻固定于套筒外，注意拉平包皮内外板。此时先不处理过短之系带。应用激光刀沿距离冠状沟一定距离（根据术中情况决定切除距离）处一次性环形切除过长的包皮内外板，以O 号丝线结扎血管（注意是结扎血管，而不仅仅是出血点，因为激光的烧灼作用可以闭合小血管断端，但这种血管必须结扎，否则术后阴茎勃起时会再次出血）。然后开始根据情况处理系带过短。第一种包皮系带延长术：将过短的系带横向切断，这样系带处就形成了一个梭形创口，如果龟头能够拉直且无牵张力，就可以用4-0 号可吸收线纵行间断缝合这个梭形创口，不用结扎出血点，缝合时带一点皮下组织可以同时止血，达到延长系带的目的，最后再环形间断缝合包皮内外板。第二种包皮系带延长术：若阴茎系带本身很短，切断后不足以达到延长的目的，此时我们要将系带下方两侧包皮内板纵行间断缝合于系带下方中央，达到延长系带的目的，此法会使包皮内板的周径缩短，应用的前提是包皮内板较松弛、周径足够长，否则就需要采用如下术式。第三种包皮系带延长术：若包皮内板在冠状沟处较紧窄，甚至有狭窄环并且系带过短，就需要在切除包皮内外板时将包皮内板留的宽一些，以备延长系带及内板周径，解除狭窄环之用。同方法二先延长系带到足够长度，可以同时或之后在阴茎背侧正中处将包皮内板纵行切开，修剪切口两直角，从而延长包皮内板周径，解除狭窄。包皮内板切开的长度、两直角修剪的角度和多少应根据手术需要和内板形态而定，因为预留的内板较宽，所以延长系带并修剪后恰好能够达到内板一圈宽窄基本一致，再与外板缝合后就会十分美观。

2 结果

所有患者均在20 ～40 min 内完成手术，术中出血少，切缘整齐，术后恢复好，外形美观，阴茎勃起良好，龟头无下屈、无牵扯不适。

3 讨论

阴茎的皮肤为棕褐色，皮肤薄并且柔软，同阴茎筋膜间借助阴茎浅筋膜疏松相连，伸缩性和活动度非常大。阴茎内层的皮肤菲薄且湿润，通过阴茎颈移行于阴茎头，在尿道外口处移行于尿道的黏膜。在阴茎头腹侧正中有一皱襞连于包皮，这一组织称做包皮系带。一般情况下，在行包皮环切术时无需切断系带。包皮内外板相移行的游离缘围成的口，叫做包皮口。由包皮口向内，包皮内板与阴茎龟头之间的狭窄腔隙叫做包皮腔，腔内有脱落的上皮组织及分泌物组成的包皮垢，如不及时清洗易发生包皮龟头炎，并且有研究表明包皮垢的长期刺激是阴茎癌的诱因之一。婴幼儿的包皮包裹覆盖整个阴茎头，随着年龄的增长，阴茎逐渐长大，包皮随之扩大，尤其是青春期后，阴茎如果发育良好，包皮会逐渐退缩至龟头冠状沟附近，阴茎头即全部或部分露于外。如果成年人阴茎头还完全被包皮包裹，称为包皮过长。这里需要强调的是婴幼儿的包皮都是较长的，但并不能称为包皮过长，也无需手术。如果包皮口狭小，包皮不能向阴茎头后方翻转，这种情况称做包茎。成年人的包皮过长，尤其是包茎，是需要施行包皮环切术的。包皮口狭窄及过长都会影响正常排尿，排尿时尿液通过狭窄的包皮口容易受阻，使包皮成囊状充盈，尿液在其内形成涡流，容易形成包皮垢，从而导致反复发作的包皮龟头炎症，而反复出现的炎症容易导致包皮内板与龟头粘连，引起尿道口狭窄，甚至上行导致泌尿系统感染，偶可致癌。包皮系带是一个解剖名词，为阴茎头腹侧中线上的一条小皮肤皱襞，位于龟头腹侧下部，并且还会存在于包皮内部。包皮系带通过冠状沟与龟头尿道口下方相连，内有丰富的血管，所以在行包皮环切时，系带处需要严密止血。包皮系带的伸缩能力较强，在阴茎勃起时可明显延长，当阴茎软缩时则明显缩短。包皮系带与阴茎包皮相连，其游离缘前端可达尿道外口附近，向后移行于阴茎缝，主要负责躯体感觉和传入阴部神经的最重要分支——阴茎背神经分布到阴茎背面，特别是其中的一个小分支专门分布到包皮系带上，因此包皮系带对外界刺激十分敏感，其与冠状沟是阴茎最敏感的部位，也是男性的重要性敏感区之一。由于每个人的阴茎发育程度各不相同，因此包皮系带的长短和紧张度也是有差别的。

早泄是男科最常见的疾病之一，属于射精障碍，发病率高，据统计成年男性早泄的发生率可达35% ～50%。早泄临床表现为阴茎勃起时间过短，在未插入阴道或刚插入阴道后即射精。早泄的具体原因目前还不十分清楚，大多数观点认为与患者阴茎头的敏感度有关。阴茎头若过于敏感，对刺激的耐受性低、阈值低，性交时在较小的刺激下就会触发射精反射，从而发生早泄。阴茎的性感受器主要为龟头、尿道口、包皮系带、包皮。研究表明，包皮系带过短会影响阴茎勃起的时间。包皮系带过短是指由于病理性或生理性的原因导致包皮系带缩短，使阴茎充分勃起时牵拉阴茎头向下弯曲，从而引起阴茎勃起受限并导致疼痛，影响性交的顺利进行，对性功能产生影响，是一种男性外生殖器的畸形状态。研究指出，若包皮系带短而紧，那么在阴茎勃起时龟头就会由于牵拉而偏向下方，并且有可能因为性交时用力过猛而撕裂，引起大量出血和疼痛。包皮系带断裂多为性交时用力过大、用力不当造成，多发生于包皮过长的人群。很多研究显示，包皮系袋内含有大量的神经纤维末梢，是阴茎所有部位中感觉最敏感的地方，对疼痛等有害刺激非常敏感。包皮系带短而紧会造成男子勃起和性交疼痛，而长期反复的性交疼痛不仅影响和冲淡了男性对性乐趣的感受，还会影响抽动的频率、幅度和力度，难以激发射精中枢的兴奋，不能正常射精。另外，疼痛还会限制阴茎勃起，使性交无法完成，导致患者对性生活出现恐惧心理，影响性生活质量。若这种情况长期存在，得不到有效纠正，将增加大脑皮质的抑制作用，最终造成性欲低下，勃起不坚甚至阳痿，给患者带来沉重的心理负担。包皮系带断裂后一般不必为恢复原状而缝合，一般只做简单的压迫止血，最好再清洗一下，并消毒包扎，以防感染，一般静养三四天就会痊愈。为了避免创口裂开，2 个月内应禁止性交。若包皮系带断裂后出血不止，则应到医院泌尿外科进行清创缝合。但包皮系带在愈合的过程中有可能因为愈合不佳而形成瘢痕或导致系带过短，引起阴茎勃起弯曲或疼痛，从而影响今后的性生活，这种情况是行包皮系带延长术的手术指征之一。

包皮环切术是包皮过长的基本治疗方法，手术量大，术中系带过短并不少见。若单纯行包皮环切术，术后系带过短会进一步加重。有研究表明，包皮环切及系带延长术可降低性刺激传导，延长阴茎勃起时间[1]。其原理是通过包皮环切使龟头暴露，降低了龟头的敏感性，延长了射精潜伏的时间。而包皮系带延长术的实施则切断了部分神经末梢的传导，破坏了性感受器，打断了性刺激的神经传导，从而使勃起时间延长，射精滞后。由此可见，对过短的包皮系带行延长术是很有必要的。但传统手术容易出现手术时间长、术中出血多、切缘不整齐等问题[2-3]。我们在2009 年开始应用自制的金属环套阴茎配合激光包皮环切，具有手术速度快、术中出血少、切缘整齐的优点。这一方法近年来应用逐渐广泛，也有很多机构做了总结[4-5]。虽然近年来包皮环切吻合器逐渐兴起，但其价格较贵，会增加患者的经济负担，且在特殊情况下如包皮系带过短等，不便于整形修复，因此激光环切仍不失为最佳选择。近年来随着激光包皮环切术的逐步推广应用，一些问题也随之而来，如系带过短术中应如何处理。既往的包皮环切术包括横切纵缝、Z 成形术、Y 成形术、V 成形术等多种术式[6-9]。其中横切纵缝简单易行，我们在激光手术中也应用较多，但在系带本身很短，切断后不足以达到延长的目的时，就需要采取进一步的手术技法。既往采用的Z 成形术、Y 成形术、V 成形术等多种术式效果不错，但操作复杂，不易掌握[10]。本研究中，我们采用的第二种包皮系带延长术是将系带下方两侧包皮内板纵行间断缝合于系带下方中央，以达到延长系带的目的，简单易行，便于操作，并且能改善系带部位的冗余松弛，增加术后的美观度。此法会使包皮内板的周径缩短，应用的前提是包皮内板较松弛、周径足够长。本研究中的第三种包皮系带延长术我们也应用较多，与以往那些手术方式不同。如果包皮内板在冠状沟处较紧窄，甚至有狭窄环并且系带过短，就要在切除包皮内外板时将包皮内板留的宽一些，以备延长系带和内板周径，解除狭窄环之用。第三种术式与第二种包皮系带延长术相同，先延长系带到足够长度，可以同时或之后在阴茎背侧正中处将包皮内板纵行切开，修剪切口两直角，从而延长包皮内板周径，解除狭窄。包皮内板切开的长度、两直角修剪的角度和多少要根据手术需要和内板形态而定，因为预留的内板较宽，所以延长系带并修剪后恰好能够达到内板一圈宽窄基本一致的要求，在与外板缝合后十分美观。此法操作简单，便于掌握及术中确定整复尺度，效果满意。

现阶段，如何在激光包皮环切术中处理系带过短的问题尚没有报道。我们的做法是先采用激光环切过长的包皮，优点是：（1）包皮系带处血供十分丰富，若先处理系带，必然会导致系带部位出血，在延长缝合系带之前出血不好处理；（2）便于延长系带时控制好长度，然后根据情况选用文中三种术式之一进行延长系带操作。与传统术式一样，大部分系带过短可通过横切纵缝的成形方式获得充分的延长，且这种术式比较容易掌握。我们在临床实践中发现，横切系带后不用止血，纵缝时带一点儿皮下组织即可止血，效果确切且不留线结，这在第二种包皮系带延长术配合激光环切中也可以应用。第三种包皮系带延长术其实是第二种术式的一种特殊情况，它在延长系带的同时解决了狭窄环的问题，很有意义，既往没有报道。随着医疗卫生知识的普及和公众保健意识的增高，在近年来的临床工作中，我们发现来院行包皮环切的成人病例其病情越来越复杂，简单易做的手术越来越少，很多病例都同时伴有几个问题，手术并不简单，术后发现包皮系带过短并不罕见。本文的目的在于对激光包皮环切术中系带延长的术式做一个总结，并介绍我们在临床操作中常用的三种简单易行的术式，这三种术式操作简单，便于掌握，且术后恢复好、外形美观，希望可以供大家参考。