关节镜下全内缝合修补外侧半月板桶柄样撕裂的疗效观察

王怀波，江 涛，高 飞，胡中雨

（淮南东方医院集团广济医院骨科，安徽 淮南 232000）

半月板是膝关节损伤中常见的受累部位，由于半月板血供差，损伤后很难自愈，严重影响患者的生活工作。半月板桶柄样撕裂（bucket handle tearr，BHT）约占半月板撕裂的10%。这些撕裂是半月板红-红或红- 白区域的垂直纵向撕裂，撕裂的中央碎片移位到髁间窝[1]。由于BHT 复杂的性质、中央碎片的大小、半月板的组织质量、碎片复位的困难以及缝合的稳定性，使其临床治疗具有一定的挑战性。这些撕裂在修复后确实显示出良好的愈合倾向，尤其是当它们发生在血液供应丰富的周边区域时。移位BHT 的治疗选择是半月板切除术或半月板修复术。BHT 的次全半月板切除术可以改善早期症状，但会导致受影响的间室加速出现关节炎，因为半月板在力传递和维持关节稳定性方面起着关键作用。许多学者报道了BHT修复后的良好恢复效果，并已针对BHT 修复描述了全内技术[2]。现对我院2021 年10 月至2022 年9 月收治的外侧BHT 患者10 例进行研究，旨在探讨本病患者行关节镜下全内缝合修补的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院骨科2021 年10 月至2022 年9月住院治疗的10 例外侧BHT 患者。其中男7 例，女3 例，年龄18 ～40 岁，平均年龄30 岁。其中，急性损伤（＜6 周）7 例，陈旧损伤（≥6 周）3 例。对于关节镜下证实无复合撕裂且可复位的半月板红区、红白区损伤，均采用关节镜下全内半月板修补术缝合半月板。

1.2 手术方法

术前评估：包括病史、体格检查和受影响膝关节的磁共振成像（MRI）。外侧BHT 患者通常主诉膝关节不稳定、移位的BHT 间室疼痛、锁定以及无法完全伸展。MRI 用于评估撕裂范围、移位碎片的大小、组织质量（半月板内变性的证据）和撕裂的复杂性。患者体位、准备及手术过程：采取腰硬联合麻醉，取仰卧位，并在大腿中上段系上止血带，将下肢摆放呈“4”字形，脚可以放在一个小的推车上，以减少助手扶住肢体的需要。下肢呈“4”字形的情况下，膝关节内侧向下的力可以进一步打开膝关节的外侧间室。使用标准的前外侧和前内侧入口，将30°关节镜通过前外侧入口插入膝关节腔内，以评估半月板撕裂的范围、复杂性及可还原性，尝试用探针使碎片朝向所需的解剖位置。使用关节镜探钩将半月板推回原处复位，对于具备修补可能的损伤，采用半月板刨刀进行裂缘两侧的新鲜化处理，同时打磨周边区域增生的滑膜，以利于半月板愈合。于膝后外侧做高位及低位两个关节镜入路。低位入路置入塑料工作套管作为缝合通道，高位入路置入关节镜。选择左向或右向缝合钩，装配可吸收缝合线，通过缝合通道进行垂直方式缝合以及引线、打结、剪线操作。缝合时要求缝合钩尽量向上方提升垂落的滑膜缘，保证撕裂两侧边缘充分对合。通常需缝合3 ～5 针。对于慢性脱位的外侧BHT，变形的、长期脱位的桶柄样撕裂可能只是暂时复位，并且在修复过程中可能很难将其固定到位。在这种情况下，撕裂的两个部分都必须在错位刺穿，并要注意缝合的针数和打结的位置。第一缝合线靠近半月板后根放置，通过前内侧入口达到可视化，当在膝关节后外侧隐窝中可以看到钩子的尖端时，将PDS 缝合线穿过，从关节外取出，并用2-0 ETHIBOND Excel 缝合线代替。必须注意保持穿刺的正确方向，因为桶柄样撕裂移位的部分有时会沿着其长轴扭曲。随后的缝合线可以相同的方式放置，或使用关节镜和缝合器在前内侧和内侧髌旁入口之间切换，以获得更好的修复角度。最后一根缝合线位于腘肌腱前方，关节镜置于前外侧入路，缝合钩置于前内侧入路。对于位于红白区或较小的BHT，可以选择将其切除。然而，如果涉及半月板前根或后根或两者，则需要修复。在处理小的BHT时，可能需要使用直径更小并允许放置更多由内而外的缝合线进行修复。

1.3 术后处理

由于修复后的外侧BHT 未固定在关节囊上，因此在0°～90°范围内进行被动膝关节运动而不过度伸展是安全的。膝关节支具固定于功能位4 周。术后当天开始行踝泵练习，以预防下肢静脉血栓，同时进行直抬腿练习，以预防股四头肌萎缩。术后第1 天开始屈膝，术后1 周开始进行CPM 被动活动，术后4周在0°～90°范围内进行主被动活动，术后6 周在0°～120°范围内进行主被动活动。术后3 个月内禁止做深蹲动作。

1.4 观察指标

术后对患者进行定期随访。采用Lysholm 评分系统评估患者术前及术后的膝关节功能。Lysholm 评分系统的分值为0 ～100 分，评分越高表示膝关节功能越好。Lysholm 评分95 分以上为优，95 ～85 分为良，84 ～65 分为可，低于65 分为差，并以此计算优良率。

1.5 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理各项数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.6 结果

10 例患者的术后随访时间为2 ～10 个月，平均随访6 个月，随访期间未见血管神经损伤及切口感染等并发症。10 例患者的Lysholm 评分：术前（47.6±15.8）分，术后（85.6±11.2）分，二者相比差异有统计学意义（P＜0.001）。10 例患者中9例Lysholm 评分在85 分以上，1 例由于术后功能锻炼不到位Lysholm 评分71.4 分，10 例患者的治疗优良率为90.0%（9/10）。

2 讨论

BHT 约占半月板撕裂的10%。这些撕裂是半月板红- 红或红- 白区域的垂直纵向撕裂，撕裂的中央碎片移位到髁间窝。半月板修复成功的关键是良好的解剖复位和稳定的固定。Cetinkaya 等[3]报道了26 名慢性BHT 患者在术后6 个月采用全内或内外技术修复的临床愈合率为77%，放射学愈合率为81%。同样值得注意的是，在被忽视的BHT 中仍然可以实现70% ～80% 的成功修复。对BHT 进行全内修复的局限性在于每个半月板修复装置的成本很高，这可能会影响修复半月板撕裂的针数。另一个限制是半月板修复设备有效使用的技术学习曲线。对所用半月板修复装置的熟悉程度将决定植入物的成功率，防止植入物拔出，并防止装置失灵。水平缝合虽然通常被认为在生物力学上较弱，一般在缝合BHT 时采用的是垂直缝合技术[4]。对于不可修复的BHT，不管是采用全切还是部分切除，在手术过程中，都应尽量保留半月板，因为残留的边缘半月软骨组织也会起到一定的半月板作用[5]。半月板的全内侧关节镜垂直缝合被认为是最强的缝合之一，即使在复杂的撕裂情况下也能提供最佳的愈合环境。即使部分撕裂（特别是在红色和白色区域之间的边界）没有完全愈合，缝合后也会纯粹机械地保持半月板的完整性，从而保持其生物力学特性[6]。使用不可吸收缝合线的全内侧缝合修复具有以下优点：首先，全内侧缝合修复允许半月板和其他周围结构的独立运动，在考虑外侧半月板固有的更大机动性时，这一点尤为重要，如果将半月板和关节囊缝合在一起，在巨大的外力作用下，会导致急性缝线断裂和再撕裂；此外，尽管早期引入了膝关节的被动锻炼，但不会影响病变部位的愈合。缝合材料的正确选择也是决定手术结果的一个因素。尽管现阶段临床上开发了许多植入物以促进半月板全内修复，但它们的使用仍存在缝合线松动、软骨损伤或滑膜炎的风险。此外，据报道，在使用半月板修复装置修复外侧半月板后角的过程中，会导致腘血管受损的风险增加[7]。这种风险可以通过使用传统缝合线修复半月板撕裂来最小化，因为外科医生在此过程中可以更好地控制穿刺组织的范围。不可吸收的ETHIBOND Excel 缝合线优于PDS 缝合线。在吸收PDS 缝合线的过程中可能会刺激周围组织，导致半月板囊肿形成[8]。

与由内而外和由外而内的修复技术相比，全内半月板修复技术不会损害血液供应。Cuéllar 等[9]报道半月板的全内侧修复不会导致膝下外侧动脉穿刺或闭塞。在外侧半月板体部和后角的全内侧外侧半月板修复中，大多数医生通常在腘肌腱外侧缘的外侧和腘肌腱内侧缘的内侧区域修复外侧半月板，以避免穿透腘肌腱。有些医生可以通过前内侧或前外侧入口修复外侧半月板体部。无论采用哪种方法，都存在医源性腓神经损伤的风险。腓神经经膝关节从腘窝外侧斜行至腓骨头[10]。在膝关节水平，腓神经位于膝关节后外侧，靠近腘肌腱。一项研究通过前外侧入口使用腘裂孔的内侧和外侧边缘作为参考，并通过前内侧入口使用腘裂孔的外侧边缘作为参考，评估了全内侧半月板修复术中腓神经损伤的风险，未发现医源性腓神经损伤事件[11]。然而，这项研究仅评估了20 个尸体膝盖，并没有评估通过前内侧入口进行的全内侧半月板修复中医源性腓神经损伤的风险，使用腘裂孔内侧边缘作为参考，在手术中缝合垂直于半月板的纤维，是一种更常见的手术方式。修复外侧半月板后角时，由于腘动脉位于膝关节中线的后外侧，因此有损伤腘动脉的可能。基于尸体的研究和磁共振成像（MRI）研究都报告了该手术过程中医源性腘动脉损伤的风险[12]。腘动脉位于膝关节中线的后外侧。Mao 等[13]研究发现，在外侧半月板修复后角，经前外侧入口行全内侧半月板修复存在医源性腘动脉损伤的风险。同时该项研究还报道，在通过前内侧门户修复外侧半月板后角时，可以全内侧半月板修复装置尖端到腘动脉的平均距离再到外侧半月板根插入点外侧5 mm 的点作为参考。如果修复外侧半月板后角距腘肌腱内侧边缘的距离超过这个距离，则会增加医源性腘动脉损伤的风险。尽管通过前外侧入口修复损伤的半月板存在腘动脉损伤的风险，但一些外科医生仍喜欢用这种方法，因为全内侧半月板修复缝合的方向垂直于半月板纤维环，更有利于损伤的半月板愈合及生物力学的恢复。

外侧BHT 常见于前交叉韧带损伤。这些撕裂是否应该在初次手术中就完成修复是有争议的。生物力学研究报告，外侧BHT 不会显著改变接触压力[14]；修复后半月板的愈合受许多因素的影响，包括撕裂位置、类型和长度，以及膝关节的稳定性。在联合前交叉韧带重建和半月板修复后，较长的撕裂长度、完全撕裂和残余半月板不稳定与较高的再撕裂率有关[15]。大多数专家都支持在重建前交叉的同时修复外侧BHT。联合前交叉韧带重建是否能促进半月板修复后的长期愈合是另一个争论的话题。研究报告称，通过前交叉韧带重建进行半月板修复的成功率高于单独的半月板修复[16]。Tsujii 等[17]发现修复外侧半月板纵向撕裂并结合解剖前交叉韧带重建后42 个月的临床和影像学结果是成功的，并且与没有任何其他损伤的单独前交叉韧带重建后的结果相当。近几十年来，促进半月板愈合的生物制剂引起了临床极大的关注。然而，尽管基础科学和动物模型中的证据很有希望，但其在临床研究中未经证实的再生能力也引起了批评[18]。Ishimura 等[19]提出纤维蛋白凝块对半月板后角损伤具有促进愈合的作用，但研究结果存在偏差，因为所有患者同时进行了前交叉韧带重建。在前交叉韧带骨隧道制备过程中释放生长因子、血液和血小板，可以促进半月板损伤的愈合。自体血，包括富血小板血浆（PRP），被认为是上述项目中最有价值的技术，并引起了越来越多的关注。尽管多项研究将PRP 改善的结果归因于其自体构成、高浓度生长因子以及促进血管生成和软组织愈合的能力，但其在半月板修复方面的作用仍存在争议。Belk 等[20]发表的一篇系统评价报告称，与传统半月板修复相比，接受PRP 增强半月板修复的患者在中期随访中经历了相似的临床结果。Everhart 等[21]发现PRP 对超过3 年的孤立性半月板修复失败具有显著的保护作用，然而，当同时进行前交叉韧带重建时，PRP 并没有降低修复失败的风险。此外，白细胞在PRP 中的作用尚不清楚，注射液中血小板的浓度是另一个重要因素，根据生产方法的不同会有很大差异。

体质指数（BMI）＞25 kg/m2已成为全内侧半月板修复失败的预测因素。Yeh 等[22]评估了129 名美国职业篮球联赛（National Basketball Association）运动员的孤立性半月板损伤，发现BMI ＞25 kg/m2会增加半月板损伤的风险，尤其是外侧半月板。通过推断，高BMI 可能对修复后的半月板产生相同的影响。撕裂长度也会影响半月板修复的结果。修复后，半月板桶柄样撕裂的临床结果比较小的垂直纵向撕裂更差。有学者研究发现，＜2 cm 的半月板撕裂修复后愈合率为94%，而长度＞4 cm 的半月板撕裂修复后愈合率为50%。Hupperich 等[23]使用针数作为半月板撕裂长度的参考，发现其与Lysholm 评分和国际膝关节文献委员会（IKDC）评分显著相关，这与之前的报道一致。在BHT 患者中，女性的修复失败率（31%）明显低于男性（69%）。半月板修复的失败率因随访、撕裂区、撕裂类型、从受伤到手术的时间及年龄的不同而有所差异。多项系统评价和分析报告了良好的短期和中期结果，再破裂率在10% ～19% 之间。长期随访的失败率在关节镜复查时增加到5% ～48%。在一项系统回顾中，Barber-Westin 和Noyes 发现位于红白区域的半月板修复愈合率为83%。Costa 等报道，BHT 修复的总体失败率为14.8%，外侧BHT 比内侧BHT 更不容易再撕裂。DeHaven 等发现半月板损伤慢性修复后的再撕裂率为33%，而急性修复后的再撕裂率为14%。此外，在10 ～22 岁的年轻患者中发现高半月板修复失败率，从38% 到42% 不等。MRI 和关节镜检查可用于评估半月板的愈合情况，但是，两者都有其局限性。MRI 评估半月板的修复情况较为困难，因为修复部位的信号变化无法区分瘢痕组织或残留撕裂。在学术上，二次关节镜检查被认为是评估半月板修复的金标准，但在临床实践中，膝关节功能检测、MRI 检查和二次关节镜检查都可以使用。Horibe 等[24]首先描述了最广泛使用的关节镜检查标准，并将半月板愈合分为3 个级别，优秀表示几乎完全愈合，没有可见的未愈合区域，尽管有可见的部分厚度缺陷，但观察到修复部位的稳定性恢复良好；当修复的半月板由于愈合不良而不稳定时，记录结果不佳。全内缝合在BHT 的治疗中也是有缺点的，如手术时间长、手术技术要求高、在半月板缝合要求更高的地方缝合钩断裂的风险大、缝合钩在操作的过程中可能造成软骨损伤（尤其是在可视化不当的情况下）等。

总之，对于发生在红- 红区或红- 白区、累及半月板后角至前体部的大型外侧BHT，采用关节镜下全关节内缝合术对撕裂的半月板全长区域进行缝合，能够获得很好的临床疗效，患者创伤小、恢复快，是一种操作简便、安全有效的治疗方式。