乳腺癌根治术后病人自尊水平的研究进展

封麦芳,石珂珂,胡永洁,郭 越,张 元,王惠惠,权海善

延边大学护理学院,吉林 133002

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,占所有女性癌症的16%,全球每年发病超过120万例[1],已成为威胁女性健康的主要疾病,且呈年轻化趋势[2]。目前,乳腺癌的治疗多采用改良根治术[3],由于切除范围大,使病人身体外观发生改变。化疗、放疗引发的脱发、皮肤损伤等会严重损伤病人自尊,进而影响病人的生活质量[4]。自尊是个体心理健康的重要指标之一,自尊水平高的个体不仅适应能力良好,而且对外界不良事件的抵抗能力也相对较高[5]。本研究以“乳腺癌”“根治术”“自尊”“breast cancer”“radical mastectomy”“self esteem”等为检索词,检索1957年1月1日—2022年6月31日在中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、EMbase等数据库中与乳腺癌根治术后病人自尊水平相关的文献,就乳腺癌根治术后病人自尊研究现状、理论基础、评估工具、影响因素及提高自尊的措施进行综述,以期为提升病人自尊水平,改善其健康状况提供依据。

1 概述

1.1 概念

对于自尊,专家从不同角度提出了自己的观点。James[6]于1983年在《心理学基础》中提出了自尊的定义,是指对个人的自我价值和日常生活的稳定性评价,体现了对个人价值、能力和成功的肯定。1995年,Greenwald等[7]对自尊进行了分类,将自尊分为外显自尊和内隐自尊,身体自尊是外显自尊的一个具体领域,是个体对身体不同部位或方面的看法、认识和评价。Mruk[8]于2013年提出了迄今为止最全面的自尊定义,即自尊由自我能力和价值构成,是个体不断以有价值的方式来应对外部挑战的状态。魏运华[9]指出,自尊的定义涉及3个方面:自尊是一种评价和体验;自尊是个人的积极品质;自尊与自我价值有关。田录梅等[10]提出,自尊的本质是对自我的评价和判断,包括能力和价值两部分,属于自我系统的情感部分。综上所述,自尊是人格结构中的重要组成部分,是个体内心对自我价值的感知和体验,主要表现为个体对自我的评价。

1.2 乳腺癌根治术后病人自尊研究现状

国外对乳腺癌病人术后自尊的相关研究较早。Mustian等[11]研究表明,自尊是乳腺癌病人成长和恢复正常生活的关键因素,会影响病人的家庭幸福。Yektatalab等[12]通过对261例乳腺癌病人的调查发现,70%的病人自尊评分处于中等水平,9%的高学历病人自尊评分处于高水平,提示自尊水平可能与病人的文化程度有关。教育可以提高人们的认知水平,改变人们的价值观和对疾病的洞察力,从而提高自尊水平。Heidari等[13]研究发现,乳腺癌根治术后病人的自尊评分较低,乳腺癌及其治疗严重影响病人的身体自尊,使病人失去女性的身体象征,改变了病人对自身的态度。国内相关研究显示,乳腺癌切除术后病人的身体自尊普遍处于较低水平,且单侧与双侧乳房切除术病人自尊水平差异无统计学意义(P>0.05)[14],这与Unukovych等[15]的研究结果一致。丁峰等[16]研究不同手术方式对病人自尊水平的影响时,发现改良根治术后病人的自尊评分更低,病人更倾向于采取消极态度,分析原因可能与手术时间较长、造成的创伤较大、住院时间较长,从而影响生活质量有关。贺晓华等[17]研究发现,术后自我感觉及知觉异常、对身体外表满意度低的乳腺癌病人,在出院后更易产生低自尊、抑郁等负性情绪,表明病人的身体意识(体像)与其自尊水平、负性情绪紧密联系。综上所述,目前国内外乳腺癌根治术后病人的整体自尊水平均偏低,病人因负性情绪严重影响心理健康,亟待医护人员在临床工作中及时给予心理疏导,帮助病人早日适应身体外观的改变,提高自尊水平,保障心理健康。

2 理论基础

2.1 马斯洛需要层次理论

由Maslow[18]于1943年提出,阐明了对人类所有至关重要的需要。该理论认为,人类的需求具有层次性,一个人的思维、行为的产生与需求是否得到满足有关[19]。对于乳腺癌根治术后病人,除了满足低层次的生理需求,还需要满足来自他人的尊重和欣赏的高层次需求,才能促进心理健康。

2.2 社会比较理论

由Festinger[20]于1954年提出,认为个体为了适应环境,就必须了解自己在环境中所处的位置,从而形成社会比较,具体分为上行社会比较和下行社会比较。上行社会比较是指与优于或强于自己的人进行比较;下行社会比较则是指与劣于或弱于自己的人进行比较。癌症病人在生活中会与其他情景相似的病人进行比较,使其对自身评价发生改变,从而影响自尊、自信等情感[21]。

2.3 自尊情感模型

该模型由Brown[22]于1998年提出,认为自尊是个体对自我情绪的感受,以个体的归属感和掌控感为特征,在个体发展的较早时期就已基本确立。模型提示,自尊可以调节病人所面对的外部压力,减少其自卑、焦虑等负性情绪,促进心理健康。

3 乳腺癌根治术后病人自尊的影响因素

3.1 社会人口学因素

3.1.1 年龄

研究显示,年轻的乳腺癌病人的自尊水平低于年长者,这可能与年轻病人更加注重身体外在形象,难以接受第二性征改变有关,故在术后短期内更加倾向于采取消极的态度[23]。另外,病人在术后常采用综合治疗,如化疗会损伤生育功能,导致年轻病人短期内无法生育,这也会降低病人的自我价值感,加重自卑、焦虑等负性情感导致自尊水平下降[24]。

3.1.2 学历

陈伟红[25]对115例乳腺癌术后病人进行了访谈和问卷调查,结果发现,高学历病人出院后疾病认知水平和个人适应能力更高,能够更好地了解疾病转归及预后,积极参与疾病治疗和康复,有效利用各种社会资源,更好地融入家庭和社会,其自尊水平更高。

3.1.3 经济状况

吕展杨等[26]研究发现,随着乳腺癌治疗方法的多样化,经济状况良好的病人拥有多种选择权,可以充分利用现有资源;经济条件差的病人难以承担术后放疗、化疗等高昂的治疗费用,产生强烈的自责感,自尊心也受到打击,严重影响病人的躯体健康和心理健康[27]。

综上所述,在临床工作中应对年轻、文化程度低及经济状况差的病人给予更多的帮助,提升其自尊、自信水平,保障心理健康。

3.2 疾病分期

Tsaras等[28]调查发现,Ⅲ期乳腺癌病人比Ⅰ期病人心理状态更差,其自尊、自信水平也更低。这可能是由于疾病分期较高的病人,其症状负担更重且躯体功能更差,病人治疗过程中需要承受更大的痛苦[29]。此外,随着疾病分期的增高,病人保乳手术的概率会降低,一旦切除乳房将面临第二性征的受损,这些可能会降低病人的自尊水平[30]。

3.3 社会支持

社会支持是影响乳腺癌根治术后病人自尊水平的关键因素[31]。良好的社会支持与病人的心理健康密切相关[32],可缓解病人治疗期间的不良情绪,增加治疗的配合度,提升自信、自尊等情感,进而改善术后病人的生存质量。相关研究发现,拥有良好婚姻关系的病人能够更加积极地与配偶进行交流[33]。因此,其心理健康和整体自尊水平也较高,有利于唤起良好的情绪,积极进行心理建设。刘玉瑶等[34]调查发现,家庭支持得分较高的病人,其在家庭中获得的尊重、支持和理解程度更高,从而有助于提高病人应对外部应激的能力。

4 评估工具

4.1 罗森伯格自尊量表(Rosenberg Self-Esteem Scale,RSES)

由Rosenberg等[35]于1995年编制,是目前测定自尊状况最常用的工具,用于评价对自我愉悦和自我价值的认知水平。量表由10个条目组成,采用Likert 4级评分法,“完全不符合”计1分,“完全符合”计4分,总分10～40分,得分越高,表示自尊水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.87。中文版由季益富等[36]进行汉化。田录梅[37]研究发现,中文版RSES量表在国内的实际运用中存在中外文化差异,使用时应注意。

4.2 状态自尊量表(State Self-Esteem Scale,SSES)

由Heatherton等[38]于1991年编制,用以评估个体在短时间内如何看待自己及评定治疗对病人的影响,还可测定个人自尊水平的上升和下降趋势。量表包括行为自尊(7个条目)、社会自尊(7个条目)和外表自尊(6个条目)3个维度,共20个条目。行为自尊反映个体是否相信自己的行为有意义;社会自尊反映自我感知公众形象的程度;外表自尊反映个人对自我外部形象的重视。量表采用Likert 5级评分法,总分20～80分,其中20～39分、40～59分、60～80分依次代表低水平、中水平、高水平自尊,得分越高,表示自尊水平越高。中文版SSES由Chang等[39]翻译,用于测定我国脑卒中病人的自尊水平。中文版SSES的Cronbach′s α系数是0.86。

5 乳腺癌根治术后病人提升自尊的干预措施

5.1 作业疗法

乳腺癌根治术后病人,因治疗暂时难以承担家庭责任或脱离家庭角色,导致家庭角色功能减弱,易产生不良情绪,严重影响其回归日常生活[40]。宋鹏娟等[41-42]研究发现,通过选择性的作业任务可改善病人的上肢功能,促进神经功能恢复,帮助病人逐步回归家庭和社会。此外,在作业疗法的基础上配合心理护理与社会支持,可有效转移病人的注意力,消除不良情绪,使其重新获得自尊。

5.2 正念减压疗法

该疗法是一种专注性自我控制的训练方法,可以提升病人的正向态度,达到最佳的身心平衡,正念冥想及坐禅训练是该疗法的重要内容[43]。乳腺癌根治术后病人因整体形象的改变,易担心他人的异样目光,及时给予心理健康指导可改善病人的负性情绪,增强抵抗疾病的信心[44-45]。曾根花[46]研究显示,当病人的注意力聚焦于训练,沉浸于当前环境时可完全放松身心,改善不良的主观感知和情绪,从而降低自身压力水平,达到提升自尊的目的。

5.3 心理弹性训练

该训练是指病人可以在患病过程中找到平衡点并积极应对不良情绪的方法[47]。训练采用情景练习的方式,从认知、情感、行为、精神等多个角度进行训练。柴实[48]指出,通过调整病人的认知和对症护理,可调节负性情绪,从而改善乳腺癌病人的预后。李艳红等[49]研究表明,及时对病人进行心理健康指导,使病人认识治疗的重要性,并鼓励病人及家属参与到疾病的护理过程中,可以有效降低病耻感,提升自尊水平。

5.4 运动疗法

该疗法是根据病人上肢运动状态,采用不同运动方法防治疾病、促进身心功能恢复的一种治疗方法[50]。包括有氧运动、抗阻运动、有氧运动结合抗阻运动[51]。有研究发现,乳腺癌术后的身体活动可提高其自尊水平,促进病人身心功能恢复,消除不良情绪,使病人重新获得自尊,进而提高病人的生活质量[52]。

6 小结与展望

乳腺癌根治术会极大地破坏女性外观,严重打击病人自尊而影响其心理健康。国外从理论模型、横断面调查及干预措施等方面对乳腺癌根治术后病人自尊水平进行了大量的研究,已经较为成熟。国内则需要进一步开发本土化的测评工具,构建个体化的干预方案,以提高乳腺癌病人的自尊水平,从而提高病人的生活质量。