老年创伤性脊髓损伤现状及延续护理研究进展

王璐瑶,曹 宁,郭希菊,郭维博,石 静,张社敏,商艳霞*

1.昆明医科大学,云南 650000;2.中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院;3.保山市人民医院

1 老年创伤性脊髓损伤流行病学特点

1.1 发病率

我国由于人口基数大,医疗发展水平参差不齐,尚未建立全国性脊髓损伤数据库。北京、天津、上海、大连等地区流行病学调查结果显示,创伤性脊髓损伤发病率为17.9/百万～60.2/百万[12-13]。2项全国性报告回顾性分析了2009年—2018年我国创伤性脊髓损伤的特征,结果显示,发病率从2009年的45.1/百万增加到2018年的66.5/百万,其中东部地区发病率最高,西部地区增长最快;男性发病率高于女性;农村人口发病率高于城市人口[14-15]。随着时间推移,城市人口的发病率增加更快;低文化人群的发病率随着时间推移增加更快。近10年来,老年人群中创伤性脊髓损伤的发病率不断增加,65～74岁的老年人创伤性脊髓损伤发病率最高,年平均发病率为127.1/百万。以往创伤性脊髓损伤发病率呈双高峰,第一高峰为青年阶段(15～29岁);第二阶段为老年阶段,2项报告均显示,随着我国人口老龄化,年轻人的发病率远低于老年人,呈单峰分布[14-15]。

1.2 受伤原因

选择64个城市和93个农村地区进行研究发现,创伤性脊髓损伤前3位受伤原因分别是跌倒(55.2%)、机动车碰撞(26.5%)和工伤(10.1%),15～29岁受伤原因以机动车碰撞为主,65岁及以上老年人以跌倒为主[15]。康海琼等[16]回顾2013年—2019年收治的386例老年(≥60岁)脊髓损伤病人发现,平地跌倒是老年男性(28.83%)和女性(24.76%)脊髓损伤的首要原因。流行病学调查显示,低位跌倒(高度<1 m)是老年创伤性脊髓损伤的首要受伤原因,女性跌倒率高于男性[17]。

1.3 损伤平面和严重程度

颈段是老年创伤性脊髓损伤中最常见的部位,简明创伤分级(AIS)最常见的是D级,其他依次为C级、A级、B级[15]。老年人脊髓损伤程度轻,大多数表现为颈椎中央综合征,病人上肢和手的运动障碍更为明显,下肢不同程度的感觉障碍,可能出现膀胱功能障碍、独立生活能力明显受限[18-19]。

1.4 死亡率

创伤性脊髓损伤的医院死亡率较低,总体从2009年的2.5%下降到2018年的1.9%,55～64岁病人的死亡率从3.3%降至2.0%,65～74岁死亡率从4.6%降至2.8%,≥75岁死亡率从6.2%降至3.9%[14],死亡率随着年龄的增加而增加,老年人仍是死亡的高危人群。

2 老年创伤性脊髓损伤病人及照顾者生活质量

与美国、马来西亚、瑞士、摩洛哥、日本、韩国等22个国家相比,我国脊髓损伤病人生活满意度(指对病人整体生活质量、健康、日常活动、人际关系和生活条件方面评分的平均值[20])水平位于第19位,可见病人生活满意度偏低。司文腾等[21]采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评价老年脊髓损伤病人生活质量,其生理领域、心理领域、社会关系领域评分和总分均低于健康老年人。因此,老年康复期脊髓损伤病人的生活质量较差,年龄、神经损伤平面、损伤性质、并发症、家庭功能障碍和抑郁程度是影响病人生活质量的独立预测因素。同时,老年脊髓损伤病人照顾者护理负担处于中度水平,生活质量偏低,受照顾者的健康状况、每日照顾时间以及无协助护理的影响[22]。

3 老年创伤性脊髓损伤病人的延续护理

延续护理是指通过一系列的行动设计,确保病人在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协调性与延续性的照护[23]。王凤娇等[24]基于CiteSpace分析我国2010年—2019年脊髓损伤护理现状显示,出院后延续护理是目前研究热点。刘素敏等[25]报道,病人的延续护理需求主要包括5个方面:①信息支持需求(包括疾病相关知识、并发症预防、症状管理);②康复护理需求(医患共同制定康复计划);③生活护理需求(包括日常生活指导、家庭环境适应、饮食指导及运动锻炼);④心理护理需求;⑤社会支持需求(如家庭支持、同伴支持、多学科团体延续护理团队支持)。

3.1 延续护理健康教育内容

延续护理健康教育内容不固定,符合脊髓损伤病人延续护理需求。陈巧灵等[26]结合老年人对现代化学习方式不熟悉及记忆力差的特点,根据电话随访结果针对病人的个性化具体问题邮递相关康复资料,并将良肢位的摆放、功能训练、坐位训练、转移训练以及轮椅的使用等录制成光碟发给病人,充分考虑老年人身体机能退化,为其制定个性化的指导形式。

3.2 延续护理形式及效果

3.2.1 门诊随访

门诊随访是延续护理常见的方式之一,在医疗资源紧张的情况下,门诊随访可降低医护人员的工作量。陈玉梅等[27]研究显示,门诊随访与家庭访视相比,通过与病人面对面交流,可对病人进行整体评估,对提高病人生活质量与家庭访视比较差异无统计学意义。但门诊随访时间相对固定,受天气、地理位置、交通工具、病人自身情况等方面的限制,尤其老年创伤性脊髓损伤病人因年龄或疾病原因导致行动不便,影响门诊随访的实施。

近年来，电力市场发展迅速，且为推动国家的整体发展做出了较大的贡献，作为电力市场的重要组成部分，新型营销模式与电价体系的发展不仅关系着电力市场的发展，而且对国家经济的发展也具有重要影响。基于此，本文展开了对新形势下电力市场的营销模式与新型电价体系的研究，此次课题研究的主要目的是明确电力市场的营销模式与新型电价体系，进而提升电力市场的创新水平，推动新形势下电力市场的发展。

3.2.2 家庭访视

家庭访视不仅可评估病人的整体情况,还可评估病人的生活环境、家庭情况等,获得一手资料。陈巧灵等[26]报道,在老年病人出院后,延续护理小组成员每周进行1次电话随访,及时了解病人的健康状况及心理状态,并根据病人的个人意愿,在其出院后第1周、第3个月及第6个月,分别进行3次家庭访视。研究结果显示,病人自理能力提高,焦虑、抑郁等负性心理得到改善。茅惠贤[28]对老年脊柱骨折伴脊髓损伤病人进行了为期6个月的家庭访视,访视前进行充分的准备;访视过程中重视家庭健康教育,进行饮食、心理、康复锻炼、预防并发症(呼吸系统、泌尿系统、压力性损伤等)指导,鼓励病人家属保持良好的心态;访视后做好记录及评价。与单纯门诊随访比较,病人负性情绪改善,日常生活活动能力提高,并发症减少。

3.2.3 电话随访

电话随访可提高医护人员工作效率,随访成功率较高。李艳凤等[29]对老年脊髓损伤病人实施6个月的护理干预,主管护师在病人出院后第2周、第1个月、第3个月及第6个月进行电话随访,使病人在院外仍能得到持续的健康支持和护理。电话随访的缺点是易出现信息偏差,接电话者可能非病人本人,在提高病人生活质量、帮助病人康复方面效果最差[30]。

3.2.4 基于“互联网+”的延续护理

Li等[31]使用微信对脊髓损伤病人进行持续6个月的延续护理,医护人员为病人提供一对一在线指导,病人及家属可上传视频、图片等,以便交流病情,也可在微信群中交流分享经验。结果显示,病人并发症减少,重新适应家庭生活,治疗依从性提高。微信随访与门诊随访、上门随访比较,实践性与可操作性均较强,能更有效地与病人沟通[32]。Liu等[33]以《国际功能、残疾和健康分类》为理论框架,开发一款用于脊髓损伤病人延续护理的移动应用程序(APP),实现对出院后脊髓损伤病人的远程评估、标准化健康指导、专科转介、信息交互和随访管理5大核心功能,与单纯电话随访相比,病人的自我效能提高,但生活质量无明显改善。蒋群花等[34]对脊髓损伤病人实施医院-社区-家庭(hospital community home,HCH)一体化护理干预模式,组织专业人员每月对社区医护人员进行培训,每季度组织健康教育大课堂进社区,社区护士与医院专科护士对接,建立脊髓损伤病人康复训练服务档案并发放联系卡;对病人进行全面评估,与康复师、社区医师共同制定病人康复计划并落实,每月家访1次,每2周进行1次电话随访,观察组病人出院后6个月及出院后1年抑郁自评量表和焦虑自评量表评分、改良Barthel指数评分方面均优于对照组,有效避免病人出院到家庭护理的脱节现象。

4 建议

4.1 加强老年人跌倒预防相关措施宣传,减少老年创伤性脊髓损伤

创伤性脊髓损伤致残率高、康复周期长、并发症多、治疗康复费用贵等给病人带来严重的身心负担,增加家庭经济负担,加重社会医疗负担。美国脊髓损伤病人的平均年龄从1970年的29.0岁逐渐增加到2019年的42.6岁[35];北欧国家(丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典)15～29岁的创伤性脊髓损伤病例比例从1961年—1980年的50%下降到2001年—2020年的20%,60岁以上创伤性脊髓损伤病例比例从9%上升到35%[36];日本老龄化最快的秋田县的流行病学调查显示,创伤性脊髓损伤的平均年发病率为86/百万,平均年龄为65.9岁,>60岁的病人占比最多[37]。我国老龄人口基数大,老年创伤性脊髓损伤有上升趋势。跌倒是老年创伤性脊髓损伤的主要原因,故应重点关注跌倒高危人群,加强预防跌倒相关措施的宣教。躯体活动受限的老年人更加害怕跌倒,跌倒恐惧会增加跌倒的危险,故应制定预防老年人再次跌倒的相关措施。

4.2 加强主要照护者的心理护理,帮助病人建立良好的支持系统

创伤性脊髓损伤病人一般需要3～6个月,甚至更久的康复周期,肢体活动障碍严重影响老年人及其照顾者生活质量,脊髓损伤不仅给病人生活造成巨大改变,病人的家庭同样面临身心及经济负担,尤其在创伤抢救和疾病初期,常因突发事件,家属缺乏心理准备,未能适应角色转变,使正常应变能力减弱或消失,出现非理性心理反应和行为,表现出极度伤心、悲哀,不能及时参与病人的治疗、康复。疾病后期病人主要照顾者的参与、支持是促进病人康复的重要因素,照顾者在协助病人长期康复训练过程中可能出现急躁心理,家属的情绪会影响病人的情绪,及时的心理干预可以帮助主要照顾者调整心态,有利于提高其参与病人康复训练的积极性和长期性。

4.3 结合老年人群特点,提供适合的延续护理服务

老年人群由于年龄增长、身体机能下降及疾病引起的躯体活动功能障碍,更多依赖于照护者协助康复。因此,医务人员应重视家庭健康教育,让病人及照护者共同学习疾病相关知识及康复训练方法,让照护者参与到病人的康复训练中。同时了解病人和照护者的个人需求,评估需求的可行性,探索其需求与延续护理开展现状间的差异,有助于延续护理顺利进行。在护理形式方面,4种随访中家庭访视的效果更佳。近年来,互联网的发展与应用,减少了地域限制,提供了经济、方便的随访方式。调查显示,老年群体对“互联网+”医疗健康的知晓度不高,利用率和满意度低,缺乏信任感和安全感,被复杂的操作流程、网络风险以及城乡之间医疗设施建设的差异所限制,故应结合老年人的综合情况,如言语理解问题、听力及视力减弱、信息智能化设备应用不熟练等问题,逐渐完善医院-社区-家庭护理模式,充分利用各级医疗资源,在医院与社区建立双向转诊机制,病人信息共享,专业人员提供全程监督与指导,为病人提供全面、连续的护理。

5 小结

老年创伤性脊髓损伤病人的增加,给社会医疗照料系统带来很大的挑战,应结合老年创伤性脊髓损伤病人的特点探索适合的延续护理模式。同时,面对快速增长的人群,最有效的解决方式是推广“互联网+”医疗健康,大数据结合人工智能。鼓励互联网养老服务、大力宣传老年人使用互联网、家属指导老年人熟悉应用互联网等推动数字健康技术不断发展。