孕妇产前筛查与诊断决策过程的质性研究

李长娥,吴 燕,于 洁,周凤娟,季 红

山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院),山东 250014

产前筛查和产前诊断是预防出生缺陷主要方法[1]。我国《母婴保健法》《产前诊断技术管理办法》均要求医生给予病人明确的指导,包括适应证、禁忌证、可能存在的风险等,建议孕妇自主选择诊断技术[2]。无创DNA技术的出现与发展,提升了产前筛查的准确率[3]。孕妇在面对无创DNA与传统产前诊断技术不同的准确率、风险、安全性等问题时,陷入决策困境[4-5]。本研究通过质性访谈的方法,深入探索孕妇在产前筛查与诊断技术决策过程中的切身体验,旨在更好地为孕妇提供有效的决策帮助与支持,为临床工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年7月—2020年10月,选取山东省济南市某三级甲等医院拟行或已行产前筛查或诊断的孕产妇为研究对象。纳入标准:①经副主任级别以上医师诊断该孕妇可选择产前诊断或筛查技术进行胎儿染色体产前检测者;②可正常沟通;③知情同意。排除标准:①孕周小于12周者;②存在精神疾病病人。本研究根据研究对象年龄、居住地、家庭收入、产前检测方式选择结果等情况,采用目的抽样的方法,以访谈资料信息达到饱和为目的,选取研究对象共16人,编号P1～P16,孕妇的一般资料详见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准,遵循自愿、保密等原则。

1.2 研究方法

本研究中的2名访谈者均具有访谈经历,其中第一作者通过阅读书籍《Naturalistic inquiry》[6]、《护理质性研究:理论与案例》[7]相关书籍,系统学习质性研究方法,本研究团队中已有研究人员发表质性研究相关论文,均具有质性研究的相关基础及经验。

1.2.1 访谈提纲

本研究采用半结构式访谈的方法收集资料。通过查阅文献、专家咨询、研究小组讨论,并进行预访谈3人(不在访谈结果中),最终列出访谈提纲:①您能谈谈对于胎儿染色体病的认识吗?是如何了解这些知识的?②医生是如何向您介绍胎儿染色体疾病筛查方式这些技术的?医护人员向您介绍后您的感受如何?③您是如何考虑/决定做或不做这项检查的?④您对选择采用何种方式进行胎儿染色体疾病检测的过程满意吗?⑤您觉得提供哪些因素能够使您更好地作出决定?

1.2.2 访谈过程

本研究采用一对一、面对面半结构式访谈法进行资料收集。为避免研究对象产生顾虑,研究者本人以某医学院研究生身份,着该校校服进行资料采集。访谈前与研究对象详细解释研究的目的、过程及受益情况,预约访谈时间及地点,同时告知研究对象访谈资料的保密性,并签署知情同意书。根据研究对象个人情况,将访谈地点设置在单间病房、医生办公室或宣教室,访谈时间为15～30 min。访谈时研究者根据访谈提纲进行询问,对研究对象谈话内容不作评价。

1.2.3 资料整理与分析

访谈结束24 h内,由2名研究人员反复聆听访谈资料进行音频转录,转录后向研究对象进行求证。累计访谈时长约331 min,转录文字300 015字,编码主题共计292个,采用Colaizzi 7步分析法[8]对访谈资料进行分析,为避免个人主观意见及经验的影响,研究结果经2名研究者共同讨论分析,对资料进行分类整理和归纳,并不断对资料分析结果进行比较和校准,确保分析结果的准确性及客观性。

2 结果

通过资料归纳整理与主题分析,共提炼出胎儿染色体疾病产前筛查与诊断决策体验4个主题:决策受个人健康素养与决策信息的影响、缺乏有效的决策支持、决策方式与决策满意度相关、决策需求得不到满足。

2.1 主题1:决策受个人健康素养与决策信息的影响

本研究结果显示,孕妇产前筛查与诊断决策受孕妇个人健康素养和决策信息的影响,其中孕妇个人素养包括:孕妇对染色体疾病及其检测方式的认知、个人妊娠经验与妊娠状态;决策信息主要指医疗相关因素,包括就诊医院医疗条件及医患沟通、检测时机。

2.1.1 孕妇个人素养

2.1.1.1 孕妇染色体病及其检测方式的认知

本研究结果表明,孕妇对染色体疾病及其检测方式的认知程度能够影响孕妇的决策行为。对染色体疾病及其检测方式认知不充分,重视程度不够的孕妇,通常直接听取医生的意见或进行多方求助后进行决策,反之孕妇能够根据自身情况进行决策,这与蒋佩等[9]的研究一致。P3:“唐氏筛查结果是临界风险,我没有把他放在心上,医生让我做(无创DNA)我就做了,就是想花钱买个放心,谁知道无创结果是高风险,又去做了羊水穿刺,如果我能够多了解一点可能就不会多折腾一次,浪费时间和金钱了”。P11:“对染色体疾病了解不多,可能是会造成畸形吧,医生让我做羊水穿刺或者无创DNA,最开始我以为无创DNA是亲子鉴定,感到很纳闷,回家以后的1个星期,我不断地向亲朋好友打听哪个方法、效果好,但大家都不是医生,都是互相帮忙打听,最后听说无创DNA效果挺好,我就凭感觉做了”。P4:“怀孕之前就通过查阅资料、书籍了解了很多,我们认为染色体方面在产检过程中是很重要的,所以我们会积极地配合医生进行检查”。

2.1.1.2 个人经验与妊娠状态

本研究结果显示,孕妇个人经验与妊娠状态是影响其决策结果的重要因素,经产妇会结合个人的妊娠感受、前次妊娠产前筛查或诊断经历,并通过与前次妊娠或他人的妊娠状态相比较,而进行决策。P8:“第1次怀孕的时候,就是唐筛有问题做了无创,这次怀孕,就想不做唐筛了,直接做无创”。P10:“因为他在我肚子里的时候挺活泼的、挺好的,每次检查都说孩子挺健康的,发育正常,所以我也没再考虑去做(羊水穿刺)”。P14:“其实自己是有感觉的,结合自己的各项检查指标,妊娠期的状态、孩子的状态,如果说孩子有什么问题的话他前期也不会这么地平稳”。她还补充说:“我比我们单位年轻的孕妇状态还要好,所以宝宝不可能有问题”。

2.1.2 医疗因素

2.1.2.1 就诊医院医疗条件及医患沟通

本研究中多名孕妇表示其决策与就诊医院医疗条件状况、医师能力及沟通方式相关。就诊于具有产前诊断中心的大型医疗机构能够促进孕妇决策进程,同时医患进行有效沟通能够协助孕妇作出正确的价值判断,作出令其满意的决策。P1:“以自身经历来说,还是要去大医院,多接触几个有经验的医生比较好,我拖这么久才做羊水穿刺,是因为之前产检的医院没有产前诊断中心”。P10:“我是在乡镇医院做的唐筛,我对医生说我的年龄,唐筛应该不过吧,医生让我先试一下,唐筛结果出来是高风险,我担心得不得了,就直接去了我们县城的妇幼保健院,医生说无创DNA的准确率在90%以上的,没有必要做羊水穿刺,所以我就没做羊水穿刺”。P12:“我觉得这么大的医院不会出现这些风险(羊水穿刺的风险)”。P6:“在没做羊水穿刺之前就是感到恐惧,(对于这项技术)医生不要太吓唬人,否则没人敢做”。

2.1.2.2 检测时机

孕妇在等待结果时通常因担心胎儿的健康状况而感到焦虑,产前筛查与诊断技术得出结果要耗时2～4周,且存在不良结果的可能性,决策者考虑出现不良结果后应在合适的时间内终止妊娠。因此,检测时机是影响决策的重要因素。P7:“羊水穿刺需要1个月出结果,如果到时候结果不好,孩子也大了,我们就不好抉择了,我们选择先做个无创,快点出结果,也能够在心理上能得到一定的安慰”。P16:“我老公觉得做不做(羊水穿刺)没有什么意义,因为我们预约做羊水穿刺的时候就已经18周了,如果出了结果发现是有问题的孩子,孕周已达6个月,后期的处理会让我们更难抉择”。

2.2 主题2:缺乏有效的决策支持

本研究结果显示,孕妇,通常通过求助医生、具有相关经验的亲友、网络搜索、查阅书籍等方式获取决策支持。受访者表示医生的讲解更值得信任,但由于医生工作繁忙,不能够及时帮助孕妇解决内心疑问;通过网络、查阅书籍能够较好地帮助决策者析利弊,但往往不能与个人实际情况相符而导致受访者决策难度增加;亲友的个人经验能够在一定程度上影响孕妇决策。但其中有1名受访者表示其不知道如何向医生咨询。P4和P5均表示:“医生是专业的,我们愿意和医生沟通”,P4:“医生工作特别忙,没有时间和我解释太多,我也不好意思占用太多时间”。P12:“我用百度搜索多一点,但是网上的判断标准和医生说的不太一样,不知道医生为什么给我说得那么严重,最开始我就只是想做无创DNA,结果越查越迷茫”。P13:“我咨询了一下身边的朋友发现还是做无创DNA的人多,所以我就做了无创DNA”。P10与P11均提到:“老公不在身边,没人商量,还需要照顾孩子与家人,感觉精力不足,自己不能够很好地去学习相关知识,作出决定”。因此,丈夫的陪伴与支持在决策过程中有着重要作用。P16在寻求决策支持的过程中表示出迷茫的状态:“我们对羊水穿刺也不了解,不知道问医生什么问题,从何问起”。

2.3 主题3:决策方式与决策满意度相关

本研究结果显示,孕妇在产前筛查与诊断决策过程中其决策参与程度不同,根据孕妇决策参与程度将决策方式划分为:家长式决策方式、知情决策方式和共享决策方式。通过访谈了解到不同的决策方式能够影响其决策满意度。

2.3.1 家长式决策方式

本研究结果表明,有4名受访者表示其决定是由医生主导的,该种决策方式虽然体现了病人对医生的高度信任,但由于病人不能够参与决策过程,日后可能因告知不充分或病人参与度低而导致医疗纠纷。P5:“我们对这个病了解不多,但是医生是专业的,医生告诉我们这么做就应该按照医生要求进行检查就好了”。P7:“医生跟我讲,我就是必须要做(无创DNA),也只能做这个(无创DNA),我对这个技术一无所知,包括他的价格和检测机构,在一个合作企业做,我觉得……这个检验结果的准确性不能保证”。

2.3.2 知情决策方式

本研究结果中有9名受访者表示其决策是通过医生告知后自行作出的选择,该种决策方式能够使孕妇清楚了解2种检测方式的优缺点,并将决策权交还给孕妇及其家属,该种决策方式避免了因医生主导决策结果而造成的医疗纠纷,但可能因孕妇及其家属的认知偏差而陷入决策困境。P4:“医生主要跟我们说了2种筛查方式,我们可以自己进行选择,通过对比我们选择去做无创DNA,我们知道风险的问题是不能完全避免的,但是我对我的决定是满意的”。P9:“医生没有去诱导我去做一个什么样的决定,她只是对羊水穿刺和无创DNA的优缺点进行客观说明,最后决定做无创DNA的是我们自己”。

2.3.3 共享决策方式

有2名受访者在访谈过程中表示自己与医生多次沟通交流后与医生共同作出决策,该种决策方式能够使医患双方对决策问题深入了解,共同作出决策,此过程中2位受访者均表示出较高的满意度。P8:“我们咨询了很多医院,和自己的亲朋好友,与主任沟通交流后一起作出的决定。主任不仅考虑到我们做检查的路程、费用问题,还对后续的解决办法给我作了讲解,整个过程很满意”。P12:“我就是参考医生的意见,共同商量来作决定的,医生很专业,我很满意”。

2.4 主题4:决策需求得不到满足

2.4.1 医院产前筛查与诊断宣传教育途径单一

本研究结果表明,多位受访者表示希望得到来自医院对染色体疾病及其检测方式相关知识的宣传教育,可以通过医院公众号科普、分发宣传材料、科普讲座等多种形式进行,能够增加孕妇相关知识储备,利于医患沟通,帮助孕妇作出科学的决策。P4:“我希望在进行高风险筛查的过程中,医院应该做一个宣传页,把这2种筛查方式的区别进行对比,包括价格的区别,让我们根据自己的实际情况快速地作出反应,那样就不用和医生探讨那么久,浪费时间了”。P5:“医院的公众号上能够发布一些相关的知识就好了,总比网络上的更值得信任”。P6:“我产检的医院,在羊水穿刺前医生会给我们播放一个关于染色体疾病的小视频,同时给我们讲解,我觉得这种形式很好,可以进行推广”。

2.4.2 产前筛查与诊断说明不充分

受访者表示医疗机构应该让孕妇客观地了解2种筛查方式的测试内容、操作方法、区别(除两者优缺点及可能的风险外,还应包括费用、筛查时机、报告得出所需时间等),并提供便利服务,从而帮助孕妇客观权衡利弊进行决策。正如P1所说:“我错过了羊水穿刺的最佳时机,希望医生能够提前告知,另外谁来负责检测?是医院还是其他机构?”而P6强调了医生介绍2种检查方法利弊时的客观性:“医生应该客观地讲解两者间的区别,不应该过分强调风险,否则会导致孕妇很纠结,并且要让孕妇明确(检查)目的是什么”。P12:“我去做羊水穿刺的时候才知道,绒毛膜穿刺可以更早去做,而且和羊水穿刺一样准确,这些内容医生应该早点告诉我们”。P8:“医生首先要告诉检查项目的价格和预约联系方式,我们可以及时选择预约”。

2.4.3 人文服务需要提高

通过调查结果显示,多数孕妇希望在决策过程中得到医生全方位的人文服务,不仅要提供卓越的医疗技术服务,还应具备认真负责的人文素养,同时考虑检查的费用、孕妇的心理等多方面的需求。P3:“医生应该了解我们是否自费,外地医保唐氏筛查也是自费,符合条件者应该直接建议去做无创DNA或羊水穿刺,尽量减少我们的花费”。P5:“医生给我们讲解疾病以及检查过程的风险以后我们就是很害怕,我们希望医院能够给我们一些心理辅导”。P10:“下级医院没有像大医院那么认真负责,你不问他(医生)就不说,他们一点也不主动,她没有给我提羊水穿刺的事情,否则我会选择羊水穿刺”。

3 讨论

3.1 医护人员应该主动了解孕妇产前筛查与诊断决策过程,优化决策方式。

孕妇选择何种方式检测胎儿是否存在染色体疾病,其结果关乎胎儿生命,是摆在孕妇面前的一项重大决策。本研究结果显示,孕妇产前筛查与诊断决策方式包括家长式、知情同意式、共享式3种,其主要不同在于病人参与度与决策主导者[10-11]。在进行产前筛查或诊断前,医护人员应该主动了解孕妇产前诊断与筛查决策方式,预测其决策方式可能带来的弊端;发挥医护人员健康教育者、协调者的作用[12],促使医患采用共享决策方式,双方通过共享信息,达成共识,使病人做出最优决策,有效地提高病人满意度[13]。

3.2 医护人员应针对孕妇产前筛查与诊断决策影响因素做好干预工作

本研究表明,孕妇产前筛查与诊断受孕妇个人因素、医疗因素和决策支持状况三方面的影响。为提高孕妇产前筛查与诊断依从性,减少决策困境,避免决策后悔,提高决策满意度。①首先,医护人员应强化自身产前筛查与诊断知识储备,提升健康教育从而为孕妇提供良好的遗传咨询服务[14];②结合本医疗机构产前筛查与诊断技术水平,及时为孕妇提供转诊建议;③医护人员应采取个性化干预方案[15],以提升孕妇对染色体疾病、产前筛查与诊断认知水平及重视程度,满足其决策需求;④医护人员应了解孕妇决策支持系统及其社会经济状况,鼓励其家属参与决策过程[9],从而作出最佳决策。研究表明,孕妇在产前筛查与诊断前通常会产生不良情绪,影响其决策结果[16-17]。因此,应提升医务人员人文素养,采用合理的沟通方式与病人共享决策信息,关注孕妇心理变化,提供心理指导,避免孕妇因过度担忧疾病或操作风险而影响决策结果。

3.3 医护人员应建立健全产前筛查与诊断决策辅助工具,提供决策帮助

本研究结果与以往研究[18-20]均表明,孕妇对胎儿染色体疾病、产前筛查及诊断方式认知程度与其决策息息相关,孕妇希望得到医护人员的决策帮助。病人决策辅助是一种促进共享决策和病人参与的工具,它能够提高病人对医疗决策利弊的认知,降低决策冲突,提高病人参与医疗决策的积极性,进而提高病人对医疗决策的满意度,最终能够改善医疗服务质量[21]。现阶段为实现医患共享决策,已有学者研发了多种运用于产科的决策辅助工具,如瑞士妇产科学会将网络决策辅助工具运用于产前诊断咨询[22];荷兰学者Peters等[23]采用观看文化素养教育影片的方式来提高孕妇对产前筛查与诊断的认知水平;加拿大学者Drake等[24]开发的针对高龄孕妇产前诊断的决策辅助工具均对孕妇决策提供了有效的帮助。因此,医护人员应该结合专业所长共同建立健全产前筛查与诊断决策辅助工具,协助孕妇作出最佳决策。

4 小结

孕妇在进行产前筛查与诊断决策时,通常会受到个人因素(认知水平、个人经验及妊娠状态)、医院因素(医疗机构条件及医患沟通)、决策支持等因素的影响,陷入决策困境,需要得到有效的决策辅助与支持。基于此,在临床工作中应该建立健全产前筛查与决策辅助工具,积极采用医护患共享决策的形式有效地进行医患沟通,促使孕妇在产前筛查与诊断选择的过程中作出良好的决策。