无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术对甲状旁腺功能及相关激素水平的影响分析

凌 尧, 兰雪君, 税羽伽, 钟紫君, 冯 冬

(1.四川大学华西医院, 四川 成都 610041 2.四川省成都市新都区中医医院重症医学科, 四川 成都 610500 3.四川省乐山市人民医院脊柱外科, 四川 乐山 614000 4.四川省洪雅县第二人民医院, 四川 洪雅 620360)

甲状腺癌是头颈部恶性肿瘤,其患病率呈不断上升趋势。大部分甲状腺癌为乳头状癌,好发于女性,严重影响人们身心健康[1]。目前,外科手术仍为甲状腺癌重要手段,既往主要采用传统颈前切口甲状腺手术,但该方法容易导致患者颈前皮肤疤痕,严重影响了美观[2,3]。随着我国微创技术的发展,无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术(Gasless unilateral axillary,GUA)成为甲状腺癌重要的一种手术治疗方法,具有恢复快、创伤小等优点,逐渐在临床上开展[4]。基于此,本研究通过探讨GUA对甲状旁腺功能及相关激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择我院于2020年1月至2022年1月甲状腺癌患者116例,运用随机数字表法将入组患者随机分为腔镜组58例与开放组58例。腔镜组中,男性18例,女性40例;年龄25～73岁,平均(50.21±9.84)岁;体质指数17～28kg/m2,平均(22.64±2.18)kg/m2;肿瘤大小(1.32±0.41)cm;结节部位:左侧27例,右侧31例。开放组中,男性20例,女性38例;年龄23～74岁,平均(48.97±10.25)岁;体质指数17～29kg/m2,平均(22.81±2.54)kg/m2;肿瘤大小(1.27±0.39)cm;结节部位:左侧26例,右侧32例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:①经超声声像图证实为甲状腺乳头状癌:结节多为实性结构、微化钙多、极低回声、边缘模糊;②临床资料完整;③具备手术指征,严格符合GUA适应证;④原发灶位于单侧甲状腺,并且直径≤2cm;⑤无远处转移;⑥签署知情同意书。排除标准:①既往存在颈部放疗史,乳腺及颈部手术史;②存在甲状腺包膜外侵犯;③伴其他恶性肿瘤者;④严重精神疾病者;⑤腔镜手术中转开放手术者;⑥妊娠期或哺乳期妇女。

1.2方法:腔镜组:实施GUA手术治疗,全麻后,取患者仰卧位,于患者患侧上肢外展90度固定,腋窝暴露。于患侧腋窝第一自然皱褶线作4cm切口,以电刀沿胸大肌肌膜表面向甲状腺方向游离皮瓣。于患者腋前线皮下隧道下方作2cm切口,将5mm Trocar置入作为辅助操作孔。以悬吊拉钩悬吊皮瓣,采用超声刀分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙。解剖游离肩胛舌骨肌,并充分游离颈前肌深面与甲状腺间的间隙;悬吊胸骨甲状肌,完成建腔。甲状腺上极向下牵拉,采用超声刀向上分离,再以超声刀离断甲状腺上极血管。识别并探查下位甲状旁腺,并且置于腔顶。向内侧牵拉甲状腺,对患者甲状腺中静脉采用超声刀离断。喉返神经明确并保护后,超声刀离断甲状腺下极血管。离断峡部,切除腺叶及峡部,并行患侧VI区淋巴结清扫。放置引流,缝合腋窝切口。开放组:实施颈前切口根治术治疗,于患者颈前低位作一4cm弧形切口,分离皮瓣,显露甲状腺,处理甲状腺上、中、下血管,解除喉返神经后,切除甲状腺腺叶及峡部,并对中央区淋巴结进行清扫。

1.3观察指标:①比较两组患者围术期指标变化;②比较两组患者术后并发症情况;③比较两组术后24h和48h疼痛视觉模拟(Visual simulation score,VAS)变化,评分最高10分,评分最低0分,评分越低患者疼痛越轻;④比较两组甲状旁腺功能及相关激素水平变化,于术前1d与术后1个月末采集患者清晨空腹肘静脉血3mL,离心10min,3000 r/min的转速,10 cm的半径,收集血清,甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)、三碘甲腺原氨酸(Triiodothyronine,T3)、甲状腺素(Thyroxine,T4)和促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone,TSH)水平以化学发光法测定。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较:腔镜组术中失血量少于开放组,甲状腺癌患者手术时间长于开放组,甲状腺癌患者术后引流量多于开放组,甲状腺癌患者术后住院时间短于开放组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组甲状腺癌患者术后并发症比较:两组甲状腺癌患者术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组甲状腺癌患者术后并发症比较

2.3两组甲状腺癌患者术后24h和48h VAS评分比较:两组术后48h甲状腺癌患者VAS评分低于术后24h(P<0.05);腔镜组术后24h和48h甲状腺癌患者VAS评分低于开放组(P<0.05)。见表3。

表3 两组甲状腺癌患者术后24h和48h VAS评分比较分)

2.4两组甲状腺癌患者甲状旁腺功能及相关激素水平比较:两组术前甲状腺癌患者PTH、T3、T4和TSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05);两组术后1个月甲状腺癌患者PTH、T3和T4水平低于术前,而TSH水平高于术前(P<0.05);腹腔镜甲状腺癌患者PTH、T3、T4和TSH水平手术前后差值低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组甲状腺癌患者甲状旁腺功能及相关激素水平比较

3 讨 论

目前,针对甲状腺乳头状癌行手术治疗[5]。既往,多行颈白线入路甲状腺切除术,但术后美容效果较差,年轻女性常难以接受[6]。与此同时,传统手术会导致患者皮肤联动、吞咽牵拉及颈部紧缩感等并发症,从而影响患者日常生活质量。

随着近年来微创手术的发展,采用腔镜辅助下隐蔽切口成为新的甲状腺肿瘤选择[7]。GUA相比于传统开放手术具有显著的优势,采用腔镜手术具有视野清晰、放大作用,而其中优势在于胸部及颈部无任何疤痕,具有极佳的美容效果[8,9]。本研究表明,腔镜组甲状腺癌患者术中失血量少于开放组,甲状腺癌患者手术时间长于开放组,甲状腺癌患者术后引流量多于开放组,甲状腺癌患者术后住院时间短于开放组,由此可见采用GUA治疗效果良好,分析其原因可能是GUA手术依赖手术空间构建的设备,无需充入二氧化碳气体,维持良好的垂直空间和水平空间;GUA经腋窝皮肤自然皱褶美容切口,颈前区无需分离皮瓣,无需充气建腔保持术野清晰,明显降低术中失血量,及无二氧化碳相关并发症;此外,本研究表明,腔镜组术后24h和48h甲状腺癌患者VAS评分低于开放组,由此可见采用GUA术治疗可明显减轻疼痛,可能是因腔镜手术具有视野清晰、放大作用,从而引起的疼痛较轻。

手术方式由于通过清除肿瘤细胞转移的淋巴结及甲状腺组织、甲状腺癌灶组织,阻断T3和T4分泌源,促使其水平下降。TSH可促进机体释放和合成碘化酪氨酸和甲状腺球蛋白,以此调控甲状腺分泌甲状腺激素。甲状腺癌患者术后T3、T4和TSH水平,能够较好地对患者甲状腺功能进行评估,提供可靠的临床参考。甲状旁腺主要分泌PTH,参与机体内钙、磷调节。本研究表明,腔镜组术后1个月天甲状腺癌患者PTH、T3和T4水平高于开放组,而TSH水平低于开放组,由此可见采用GUA治疗对甲状旁腺功能影响小。

综上所述,GUA术治疗甲状腺癌患者对甲状旁腺功能影响小,并患者住院缩短,及患者术中失血量减少。