基于DRG背景下医疗服务评价

廉欣月 应曜宇 连一新 黄倩倩 张明华

苏州大学附属第二医院 江苏苏州 215026

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)是一种基于ICD编码对病例进行组合归类的方式,主要分类的依据为其服务强度和疾病复杂程度,具体联系实际来讲,即以病案首页所填写的主要诊断和主要手术(操作)为基础,同时综合分析其他病案首页填写的相关因素,包括患者年龄、性别、住院天数、合并症与并发症等,最终实现将临床诊疗过程相近以及费用消耗相当的病例划分进同一个DRG病组[1-4]。在医疗质量控制和医保付费领域,截至目前,全国近半的统筹地区推行DRG付费或按病种分值(DIP)付费改革措施,促使医院对现代医疗管理制度和分级诊疗制度的建设提出新的要求,并且直接影响了现有形式下发展的方向[5-7]。而DRG的内容和指标基本来源于病案首页,所以通过规范化病案首页的填写,以确保病案能够顺利入组,成为了当前工作的重中之重。本研究基于对某三甲医院骨科专科2021—2022年1～9月的病案首页质量进行评价,以期适应DRG的推行,进一步为公立医院医疗服务能力以及临床管理水平的提升提供参考[8-9]。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究的数据由2021年—2022年1～9月苏州市某三甲医院的骨科三个亚专科的住院病案首页数据及相应DRG分组情况组成,同时剔除住院天数>60天和住院费用<5元的病例,共入组4 884(不包括自费)例数据。其中A病区(关节外科)主要收治的是膝关节、髋关节等问题的患者;B病区(脊柱外科)主要收治的是脊柱等问题的患者;C病区(手足外科)主要收治的是手足等问题的患者。三个亚专科各有其专科诊疗范围也有交叉。

1.2 评价指标

设三类评价指标,分为服务能力、服务效率和服务安全,运用CHS-DRG1.1分组器作为风险调整工具,将三个病区不同年份的数据结果进行同期比较,分析医疗服务绩效的各项差异,具体包括六项指标及其评价内容(表1)。可将下表六项指标进行划分成高优指标和低优指标两类,其中DRG组数、总权重和CMI值越高代表医疗服务能力越高,属于高优指标,平均住院日、费用消耗指数代表医疗服务效率越低,低风险死亡率越高代表医疗服务安全越低,属于低优指标[3, 10]。

表1 基于DRG进行医疗服务绩效评价的三大维度指标

1.3 评价方法

综合指数法是先综合,后对比平均,能够直观反映复杂数据总体的发展趋势,采用此方法作为本次研究的评价方法,使得各项数据结果呈现出现象变动的绝对效果。实际处理操作分为三步,第一步需要确定所设参考的参考值,本次研究所采选的参考值取某医院各科室1～9月份的评价指标平均值;第二步将各项指标进行统一的标准化处理,具体计算方式分为两种,高优指标(越高越好)的计算公式为实际值/标准值,低优指标(越低越好)的计算公式为标准值/实际值,如此,保证了所有数据为正向分布,标准化后的指标值越大则越能体现服务能力的优势。在本次实际数据中,低风险死亡率所代表的安全指标均基本为零,为了统一指标方向,则将安全指标赋值为1-低风险死亡率,将0赋值为100%,0<低风险死亡率<0.05%赋值为80%,0.05%≤低风险死亡率<0.1%赋值为60%,以此类推;最后,综合指数=(能力指标累乘)+(效率指标累乘)+(安全指标累乘)。综合指数值越高,则表明该病区的服务评价结果越好;反之,则表明该病区的评价结果越差[1, 10-11]。

1.4 数据分析

数据分析处理工具采用了Excel 2019和SPSS 16.0。对于所获得的数据,通过综合指数法构建综合评价框架体系,同步深入分析在临床专科病区不同病种结构的含义。以收治病种的医疗技术难度为卡,设置三层阶梯,按疾病病种的难易程度进行划分成三类,即相对权重(Relative Weight, RW)≤1、12[12]。通过研究三个病区前80%的病种结构分布组成的数据,分析各临床专科病区病种的特点。

2 结果

2.1 综合指数法的评价结果

综合了服务能力、服务效率和服务安全三个方面,着手研究2021—2022年1—9月骨科A、B、C病区的医疗服务效率的数据,结果如下(表2)。2021年数据显示,如A病区从服务能力来看,其中总权重排名第一,其他两项位列第二,能力指数排名第一;从服务效率来看,平均住院天数一周左右,费用稍高,效率指数排名第二,从服务安全来看;由于低风险死亡率为零,安全指数则为1,综合三个方面,综合指数位列第一。B病区的CMI指数达到3.89,位列第一,能力指数排名第二;平均住院天数最长,费用最低,效率指数排名第二;低风险死亡率为零,安全指数也为1,综合指数排名第二。C病区的总权重较低,CMI指数较低,能力指数排名靠后,但平均住院时间较短,约一周之内,效率较高,效率指数排名第一,低风险死亡率也为0,安全指数同为1,综合指数排名第三。

表2 应用综合指数法对2021—2022年1—9月份年骨科3个病区进行绩效评价的结果

纵观2022年数据,A、B、C三年各病区的总权重显著上升,CMI指数也提高,能力指数排名产生变化,B病区能力指数达到7.95,排名第一;三个病区的平均住院时间均缩短,B、C病区缩短幅度较大,C病区费用略提高,从效率指数来看B病区仍然排名第三;三个病区的低风险死亡率均为零,安全指数均为1,从综合指数来看,B病区大幅度提升,排名第一,其余依次为A、C病区。

2.2 病种结构比较

按照病种难度结构,对2022年骨科专科A、B、C病区的病种类型进行分区处理,结果如下(表3)。2022年骨科A、B、C病区共出院3 305人,其中病种难度为RW≤1出院人数达到984人,占总出院人数的29.77%,病种难度为12出院人数达到2 009人,占总出院人数的六成左右。A病区共计出院人数1 327人,其中RW≤1的出院人数为210人,占比15.83%,12的出院人数为1 044,占比78.67%,占总出院人数的比重最高。C病区共计出院人数1 065人,其中RW≤1的出院人数为582人,占总出院人数半成左右,纵观来看,骨科总体RW≤1的病种结构中比重最高,12的出院人数为257人,两者占总出院人数的比重相当,分布相对其他两病区较为均衡。

表3 2022年骨科专科病种难度结构分区情况 n(%)

将2022年骨科专科占比前80%的病种在A、B、C病区的分布情况进行数据统计,结果如下(表4),共包括13个DRG组(IC39、IB39、IC29、IB29、IF5A、IF49、JJ15、IH15、IC49、IF19、IF39、IF25和IJ15)。其中在骨科专科占比排名第一,第三的病种为IC39和IC29,RW值均大于2,A病区病种中近半是IC39组和IC29组,由此可见,在关节的修复、重建手术和关节置换术中承担重要角色;在骨科专科占比排名第二和第四的病种为IB39组和IB29组,RW值分别为4.16和7.06,RW值远大于2,技术难度较高,B病区构成所占比分别为44.36%,和29.90%,收治大部分负责脊柱相关的手术,如脊柱融合术。其中,1

表4 2022年骨科专科占比前80%的病种在各病区的分布情况

3 讨论

3.1 规范化病案首页

通过DRG分组处理结果显示,主要诊断选择的正确与否,直接关系到该病例的是否能成功入组,以及具体的组别,继而直接影响了医院绩效评价。首先考虑主要诊断的选择是否合适。病人本次住院的目的是什么,解决的是什么问题,以及对病人来说最紧急,花费最大。例如,患者本次住院是来确诊“多发性骨髓瘤”,那么主要诊断就选择“多发性骨髓瘤”(C90),搭配的操作“骨髓穿刺活组织检查”(41.38)(进入RB29 - 淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和/或其他治疗组);如若该患者并非首次住院,之前已经确诊“多发性骨髓瘤”,本次住院目的是来进行治疗,比如,该患者的诊疗实施具体化疗方案,那么主要诊断选择“恶性肿瘤维持性化学治疗”(Z51),主要操作根据诊疗经过填写,如“静滴”化疗药物,那么主要操作选择“静脉注射化疗药物”(99.25)(进入RE1B-恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗,不伴严重并发症与合并症组)。如此,不同的主要诊断的选择,就分入不同的组别。

另外一点主要诊断和主要操作是否匹配,如果搭配不合适,可能误入歧义组。例如,该患者患有“下肢肢体肿物”(M79),本次住院目的患处进一步治疗,病案首页的主要诊断选择“下肢肢体肿物”(M79),主要操作选择“肢体皮肤病损根治性切除术”(86.4),进行模拟发现误入歧义组,其中“下肢肢体肿物”属于“IH15 -肌肉、肌腱手术,不伴并发症或合并症组”,“肢体皮肤病损根治性切除术”属于“JJ15 -皮肤、皮下组织的其他手术,不伴并发症或合并症”组,两者在不同组别,主要诊断与主要操作不匹配,造成歧义,如若,将主要操作换为“下肢肌肉病损切除术”,即进入JJ15组。

规范化病案首页信息的记录、分享、完善和检验,把控住院病例在整个诊疗过程中的信息质量,对于实现医院精细化以及科学化的管理提供了重要支撑[13-14]。另外在实际校验病案首页填写的过程中,提供信息指引,设置必填项,用红色×标识,保证首页填写的完整性,如若漏填,则不能提交。如病案首页选择的主要诊断是“股骨骨折”,那么必须填写“损伤、中毒的外部原因”以及根据ICD编码对应的“疾病编码”。以及根据医疗业务规律对数据进行逻辑性检查,例如,手术时间早于住院时间的错误,以及主要诊断以“糖尿病”(E14)开头的治疗转归为“治愈”的错误等等。以确保病案首页信息获取的准确,完整以及逻辑可靠,提高病案首页质量[15-17]。

3.2 亚专科医疗服务能力分析和实践经验

从综合指数法的三个方面来看,影响最大的仍然是医疗能力指数,包含的三个方面为DRG组数、总权重、CMI指数。总权重由出院人数和相应的疾病种类有关,属于绝对数指标;DRG组数由地区患者情况、医生填写准确情况相关,也是属于绝对数指标;而CMI指数其实就是例均权重,属于相对指标具有一定的比较意义,CMI指数是一个可以相对公平反应医院、科室、亚专科诊疗水平的高低,这也是目前医院高质量发展的重要提升目标。基于此,我院在《医疗新技术管理办法》的基础上制订了《医疗新技术综合性评价和激励管理办法》、《医疗新技术专项助力计划》。两项制度的落实以激发医院医务工作者的主动性,专研具有科学性、创新性、先进性、实用性的临床医疗新技术,提升临床综合服务能力,打造医院临床专科特色项目,凝聚医院内部核心力量,形成向心力,扩散影响力。数据研究显示,在此方案的落地第一年影响下,三个亚专科的CMI指数都有所提高,针对C病区CMI指数明显偏低专科要大力加强新技术的发展,通过进修学习、人才引进等方式提高诊疗技术。

针对服务效率指数,主要反映与患者的住院时间和住院花费情况。平均住院日一直是医院绩效考核的重要指标之一。在今年医院通过完善住院前准备中心的流程,大大缩短了患者住院时长,而后的落实方向应转向与诊疗方式改变,包括提高微创手术率、加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)等方式控制平均住院日[2, 8, 18-19]。

因此无论是能力、效率还是安全指数,最后落脚点均在于提高诊疗水平,加快专科建设。

3.3 病种结构分析

利用DRG进行绩效评价,高效获取信息价值。其最基本的职能在于实现疾病诊治专业进行分类,同时在功能上,也提供不同疾病组的多项指标的区域基准值,以及各个病组权重值和病例类型。那么相关负责专员便可根据专业技术发展进行监控以及阶段性建议。

将同一临床专科的不同科室放在同一水平下进行比较比,通过对医院亚专科内部病区数据,分析梳理RW值,找出病种结构的差异项。各病区存在优势及劣势病种,通过责任下放,督促不同科室自我修正,强化专科能力,深化专科特色技术改革。分析发现,A、B、C病区所占比前80%的病种中,各病区均存在不少RW值小于1的病种,如“IF5A-骨科固定装置去除/修正术,伴严重或一般并发症与合并症”,诊断对应“取出骨折内固定装置”,这种类型的权重较低,对于临床专科技术要求相对较低,建议将临床路径形成标准化处理方式,通过提高周转、日间治疗或者分级诊疗,实现诊疗效率大幅度提高,诊疗费用有所下降;A、B、C病区均存在多个RW值远大于2的病种,如“IB29-脊柱2节段及以下脊柱融合术”,脊柱融合常伴有内固定术,技术要求较高,建议将各病区特色优势病种打造专科特色发展项目,钻研前沿专业技术,由专员牵头,阶段性将本科室病例的RW值分布情况与国内外学科领先医疗机构的值进行差异比较,取长补短,锐化专科能力,彰显科室实力,各个科室需积极开展ERAS项目,以努力提升专科整体实力和效率[11, 15-16, 20]。

3.2 本研究的不足

数据信息的获得具有局限性,仅将同一医院下不同临床专科的临床科室或同一临床专科的不同科室的之间进行差异比较,缺乏同其他医院的临床专科以及全市的总体水平的比较结果。另外,本研究数据选择时间跨度不大,波动较小,对于预测估值的影响较大。