自发性脑出血ICD-10与ICD-11编码对比分析

石文洁 王晓燕 张 元 杨德武

北京卫生职业学院 北京 102402

国际疾病分类(international classification of diseases,ICD) 是国际公认的卫生信息标准分类,我国自2002年正式应用 ICD-10开展死因统计和疾病统计至今。ICD已更新至第十一个版本。 ICD-11于2019年5月第72届世界卫生大会批准,并于2022年1月1日生效。

ICD-11在分类结构和编码形式上进行创新,对疾病信息的表达精度和丰度进行扩展[1]。最重要的是,该版本对脑卒中分类调整实现了历史性的跨越[2]。在卒中的分类中,从1955年ICD-7开始,60多年来其被归类在循环系统疾病。基于过去20多年对卒中的研究进展,如血肿扩大的神经影像学证据、病因分型、早期强化降压的重要性,微创治疗的价值等方面[3-4]。提醒公众脑卒中发作的主要症状是神经系统症状,有利于患者及时寻求医疗救助并接受最佳治疗,从而挽救生命并减少残疾。因此,ICD-11将脑血管病调整至神经系统疾病,是基于目前卒中临床研究的科学合理的分类[5]。

在过去的2年中,对ICD-11神经系统疾病分类的研究主要集中在缺血性脑卒中,如Susan H Fenton[6]等人提出在电子临床质量测量数据粒度较多的缺血性脑卒中,ICD-11能够通过后组配的形式形成簇编码来反映解剖位置(动脉),偏侧性等信息,其更能完全包含疾病所有信息,且应用的编码更少。我国学者张梦蝶、卢彦冰等也对缺血性脑卒中在ICD-11的编码调整进行类比研究[7-8],为其在ICD-11及中医病症编码实践提供参考。在缺血性脑卒中ICD编码的数据应用方面,Tanigawa等人,通过开发一种可靠的识别算法,将ICD编码与多种治疗因素相结合,进行药物的流行病学研究[9]。但出血性脑卒中ICD的研究相对较少。因此本文以脑卒中的重要分类出血性脑卒中(自发性脑出血)为例,结合临床诊疗指南,比较ICD-11与ICD-10之间的差异,探讨ICD-11的在该疾病信息采集中的优势,以期为基于ICD-11的编码实践提供参考,更好地保障病案首页数据质量。

1 自发性脑出血在ICD-10与ICD-11分类结构中的调整

自发性脑出血指非创伤性脑内血管破裂,导致血液在脑实质内聚集,主要包括自发性蛛网膜下腔出血和自发性脑实质/脑室出血两大类。在ICD-10中被分类于第九章循环系统疾病中,而在ICD-11中,被调整至第八章神经系统疾病。这一疾病分类的回归是医学知识更新、医学技术进步以及神经病学专家多方面因素共同作用的结果[10]。结合脑卒中研究领域的最新进展,脑卒中在经历了50余年的既有分类之后,重新归类于神经系统疾病。

1.1 脑内出血

脑内出血在ICD-10中被分类于循环系统疾病中,类目为I61脑内出血,共10个亚目,其分类轴心为解剖部位。在ICD-11中从属于神经系统疾病章节,类目为8B00脑出血,共6个亚目。其中,在ICD-10中大脑半球的脑内出血,以皮质下(I61.0)皮质的(I61.1)和未特指的(I61.3)进行划分,而在ICD-11中划分脑深部半球出血和脑叶出血,更为贴近临床实际。脑深部半球出血包括皮质下、基底节和间脑(丘脑)出血,因此,8B00.0范畴包括161.0。脑叶出血包括脑叶内、皮层下、基底节和间脑(丘脑)外出血。因此8B00.1对应I61.1。另外,脑干的、小脑的、脑室的、多部位脑出血在ICD-11中也有对应(表1)。值得注意的是,ICD-11的编码框架有很大调整,类目编码含有4位数,小数点后有两级亚目编码。

表1 脑内出血在ICD-10和ICD-11分类结构中的对比

1.2 蛛网膜下腔出血

蛛网膜下出血在ICD-10中的类目为I60,以责任血管为分类轴心划分10个亚目。在ICD-11中,该类目为8B01蛛网膜下腔出血,以病因为分类轴心划分动脉瘤性(8B01.0)、非动脉瘤性(8B01.1)、未知动脉瘤或非动脉瘤性(8B01.2)。而责任血管作为扩展码,通过“&”联合主干码使用,为病情提供更多临床细节。例如,大脑中动脉动脉瘤性蛛网膜下腔出血8B01.0&XA2JH8。

2 在ICD-11中自发性脑出血编码的调整

2.1 编码结构改变

在ICD-10中编码框架为字母和数字的组合,编码范围A00.0-Z99.9,类目容量为2 600个。而在ICD-11中,编码框架为E1D213E4.E5E6,类目容量达到269 280个。其中E1代表章节,取值为数字(0-9)或字母(A-Z,除外O和I),共34个值,目前ICD-11共28个章节。D2由字母表示,与ICD-10有明显区别。第3位为数字,第4位为数字或字母(除外O和I)。该编码结构使ICD-11具有更丰富的层级,极大地扩充了分类容量,精细化程度更高。

2.2 簇编码的使用

在ICD-10中,自发性脑出血的分类轴心以解剖部位为主,通过编码体现的临床细节有限。而该病发病凶险,发病率高,尤其在我国65岁以上人群卒中的死亡率居于世界前列[11]。因此,对疾病本身的细致表达更有利于疾病的临床研究,ICD-11通过簇编码这种组合式编码解决了这一痛点。

例如:丘脑脑血管动静脉畸形造成的脑深部半球出血

ICD-10的主要编码:I61.0 大脑半球的脑内出血,皮质下

ICD-11的编码:8B00.0/8B22.40&XA7L93

·目标主干码:8B00.0 脑深部半球出血

·具有病因:8B22.40 脑血管动静脉畸形(另编码)

·具体解剖部位:XA7L93 丘脑(需要时,使用附加编码)

簇编码是指使用正斜杠(/)或符号(&)联合一个以上的编码来描述所记录的临床细节的编码组合。在脑出血的ICD-11分类中,后组配强制要求导入引起自发性脑出血的病因,与目前我国脑出血诊疗指南推荐应用SMASH-U病因分类(血管结构性损伤、药物、脑血管淀粉样变、系统性疾病、高血压和未知原因)具有重合性。该病因分类接受度高,与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。该另编码的使用代表已知导致该情况发生的潜在原因时,必须编码,更贴近临床实际。除此之外,ICD-11中自发性脑出血的后组配还选择性使用解剖部位和GCS量表评分为附加编码(表2),补充说明诊断情况,进一步细致描述患者的发病部位和意识状态。

表2 ICD-11脑出血后组配(增加细节)

2.3 编码规则的不同

在ICD-10中,我们通常使用一个编码来描述某个疾病,同时需要使用多个编码来描述复杂疾病的多种临床情况。在ICD-11中通过组合编码的形式,主干码表示患者的主要健康状况,扩展码提供细节描述[12]。在新分类体系中,扩展码有13大类包括:严重度量表值、时间性、病原学、拓扑学量表值、解剖和形貌、组织病理学、损伤的维度、外因的维度、意识、物质、对诊断编码的描述、角色或背景、健康装置、设备和用品。ICD-11扩展码不能够单独使用,必须同时与主干同时使用,是对主干码内涵的扩充说明。使用扩展码后的ICD-11编码,更加贴近临床诊断。且研究显示ICD-11的编码组合形式可以很好地覆盖ICD-10-CM,尤其是在解剖、设备、损伤原因的等扩展码的应用上影响最显著[13]。值得一提的是,ICD-11中不再使用ICD-10中星剑号双重分类系统,在ICD-11中则是后组配的形式体现[14]。

例如:系统性红斑狼疮的大脑动脉炎

ICD-10的星剑号编码:M32.1† I68.2*

ICD-11的编码:8B23/4A40.0

·目标主干码:8B23 脑血管异常

·具有病因:4A40.0 系统性红斑狼疮(另编码,后组配形式)

3 ICD-11在疾病信息采集中的优势

ICD-11的疾病覆盖面广。伴随编码框架的调整,其类目容量扩大100余倍。随着医学的发展,ICD-11 纳入了许多新发现的疾病,如首次将6C51游戏障碍纳入第六章精神、行为或神经发育障碍。

ICD-11的疾病分类粒度细化。疾病细目从ICD-10的14400条扩展到55000条,是原来的三倍。以神经系统疾病为例,对ICD-11中26个章节大类的 4 位码进行统计,神经系统疾病细化到318种,而ICD-10仅包括157种疾病[15]。

ICD-11的分类体系更先进,更符合现代医学的发展。如在自发性脑出血的编码中,附加编码意识有效编码为 19 条,为ICD-11 新增编码,分为 GCS 睁眼评分、GCS 运动评分、GCS 语言评分、瞳孔反应评分 4 类(见表3)。意识扩展码应用的GCS量表是临床对自发性脑出血病患的意识评估的重要证据,符合国际上对该疾病的诊疗共识,体现了ICD-11随医学的发展与时俱进的特色。

表3 ICD-11中意识有效编码

4 小结

通过自发性脑出血ICD-10与ICD-11编码对比分析,我们发现ICD-11编码结构的创新,使编码粒度和丰度得到极大地扩展。首先,ICD-11对自发性脑出血的细目进行了细化。如把ICD-10中的大脑半球皮质下出血和皮质出血改为脑深部出血和脑叶出血,更贴合临床诊疗过程;其次,ICD-11对医学术语进行传承和拓展,新增了广泛被接受的缺氧缺血性脑病等新术语。再次,在卒中的疾病表达上,可展示更多的如病因,解剖部位,意识状态等细节,使信息表达精细化和个性化。最后,ICD-11的编码更贴合医学科学发展,ICD-11中更新了脑卒中的最新研究进展,使出血性脑卒中编码与诊断的证据标准结合,为该疾病的研究提供更多的标准化诊疗数据。这对自发性脑出血的临床诊疗过程会产生积极的影响,弥补了ICD-10分类体系的不足。

与此同时,ICD-11比ICD-10的疾病编码查找更便捷,世界卫生组织提供ICD-11的线上中文版编码工具。且在2021年,国家卫健委指导下,国家ICD-11中文官网(icd11.pumch.cn)由北京协和医院(世界卫生组织国际分类家族中国合作中心)搭建上线,为ICD-11的全国推广奠定基础。2022年起世卫组织成员国可以采用ICD-11报告死亡率数据,过渡期至少为五年。其过程肯定是复杂的,因此世卫组织成立医学科学咨询委员会和分类统计咨询委员两个小组,共同维护和更新ICD-11[16]。但实际上,ICD-11结构的灵活性,加上此更新机制,可能在相当长的时间内不再需要另一次重大修订。在全球网络化和数据化的今天,健康数据的信息化必将影响医学的交流与发展,因此ICD-11的推广和应用迫在眉睫。

基于ICD-11优越性,推行ICD-11对我国健康服务业的影响广泛而深远。ICD-11编码数据以标准化的方式进行疾病的表达,有利于推进卫生健康信息标准化和医疗服务规范化[17]。ICD-11构建了“伤害-原因-机制”医疗质量安全信息模型,以簇编码实现三者间的关联表达,提供扩展码标记诊断与入院或手术的时间关系,并且补充了未遂事件的概念,实现对潜在风险事件的记录和报告。相较于第10版,ICD-11编码数据的标准化为患者提供多维度的信息来测量医疗质量和患者安全,在医疗质量安全监测中具有显著优势[18]。同时,我国学者黄锋等研究发现目前的CN-DRG可以支持基于映射所得ICD-11诊断代码的病案首页数据进行DRG分组[19],且分组效果不变,这为医保支付方式改革奠定坚实数据基础。但ICD-11的推广受限于我国地域广,医院信息系统建设水平参差不齐,专业人才队伍储备薄弱,与ICD-10病案数据衔接、编码版本切换等问题[20]。因此,ICD-11的推广需要所有编码工作者,积极参与协同反馈,不断优化ICD-11编码体系,为ICD-11在全国稳步的更新发挥作用。