改良PICC置管术联合亲情护理在血液肿瘤患儿中的应用

郑美琼,程春燕,曹政芳,刘荣碧,蔡林霖

(河南省人民医院 血液内科,河南 郑州 450003)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因安全性高、留置时间长、可避免患者反复穿刺等优点,已广泛应用于临床且尤为适用于需长期治疗的血液肿瘤患儿[1]。但因患儿依从性差,置管过程中因精神紧张、疼痛,出现哭闹、挣扎、不配合等现象,且血液肿瘤患儿初诊时大都血小板偏低,常伴有出血倾向或出血症状[2],导致穿刺成功率下降等问题。而常规的置管流程并不完全适用于血液肿瘤患儿,故为提高穿刺成功率、降低患儿痛苦并提高家属满意度采用改良PICC置管术,即以静脉留置针穿刺预处理代替常规置管穿刺的改良技术流程。此外,研究显示家属参与可显著提高患儿PICC置管成功率、减少置管后不适等[3]。而亲情护理是在临床护理中增加精神、文化和情感的服务,是优质护理的延伸,在置管过程中应用亲情护理,可缓解患儿紧张、焦虑,提高穿刺成功率[4-5]。故为提高患儿PICC置管配合率、穿刺成功率及其家属满意度,我团队将超声引导下静脉留置针穿刺预处理的改良技术联合亲情护理应用于血液肿瘤患儿,取得满意效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年5月至2022年5月在河南省人民医院血液内科治疗的血液肿瘤患儿80例,按随机数字表法进行分组,干预组和对照组患儿各40例。(1)纳入标准:①初诊为白血病、淋巴瘤等血液肿瘤;②年龄为 3～12岁;③神志清楚,可进行无障碍沟通;④患儿家属知情同意,签署置管同意书。(2)排除标准:①对PICC材质过敏;②合并上腔静脉综合征。

1.2 干预方法

对照组采用改良PICC置管术,干预组采用改良PICC置管术联合亲情护理。3名操作人员均具有PICC置管资质;导管均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管;根据超声测量靶静脉直径后分别选择3Fr或4Fr,穿刺引导用外周静脉留置针均选用美迪克24G直型留置针,穿刺部位依次按照静脉治疗指南推荐顺序选择[6]。

1.2.1对照组

置管前:(1)评估患儿生化结果、躯体及置管肢体预穿刺局部情况;(2)责任护士与患儿家属口头沟通讲解置管重要性并签署置管同意书;(3)在超声引导下选择合适血管完成留置针穿刺。置管中:(1)患儿单独进入置管室,置管中置管者告知患儿配合注意事项;(2)消毒铺巾完成后置管者直接取导丝经留置针芯送入10～15 cm后拔除留置针,再行局部麻醉并完成送管及固定。置管后:家属陪同患儿进行X线检查,确定导管尖端位置填写PICC维护手册,向家属及患儿讲解留置导管期间注意事项。

1.2.2干预组

置管前:(1)评估患儿生化结果、躯体及置管肢体预穿刺局部情况,并评估患儿情绪及配合度;(2)由置管者亲自与患儿及家属沟通讲解置管重要性,通过健康教育视频、宣传册等讲解导管置入原理,必要时邀请置管成功病友给予鼓励,以缓解患儿及家属的紧张、恐惧;(3)在超声引导下选择合适血管完成留置针穿刺。置管中:(1)患儿选择1名家属共同进入置管室,置管者再次向其讲解注意事项,提高配合度,增加患儿及家属信心;(2)消毒铺巾完成后置管者直接取导丝经留置针芯送入10～15 cm后拔除留置针,再行局部麻醉并完成送管及固定;(3)根据患儿喜好,在置管时可听音乐、看视频或带最爱的玩具以缓解恐惧、疼痛等不适;(4)置管者适当与患儿交流,询问患者感受,并与家属共同鼓励患儿;(5)置管成功后立即告知患儿,鼓励家属给予患儿赞许及肯定。置管后:(1)安抚患儿,置管护士及家属共同奖励患儿喜爱的玩具,情绪稳定后由家属陪同进行X线检查,确定导管尖端位置后填写PICC维护手册,向患儿及家属讲解留置导管期间注意事项,并采用反问的方式检查家属知识掌握情况后,指导家属检查患儿自身掌握情况;(2)置管后24 h再次床旁随访,评估导管情况并督促家属关注患儿置道护理情况。

1.3 结局指标

1.3.1穿刺成功率

首次穿刺成功及第2次穿刺成功为穿刺成功,若穿刺超过2次或改变其他静脉通路则为穿刺失败。

1.3.2配合度

采用Frankl依从量表[7](Frankl compliance scale,FCS)评估,量表得分从1分到4分,依次表示拒绝、不合作不情愿、同意冷淡、合作分享。分数越高表明患者配合度越高,重测信度为0.815。干预前后进行评估。

1.3.3恐惧心理

参照视觉模拟量表[8](visual analogue scale,VAS)评估恐惧心理水平,自评量表评分为0～10分,0分表示不恐惧,10分表示非常恐惧。分数越高患者恐惧心理越严重。

1.3.4家属满意度

采用自制满意度调查问卷进行评估,将家属满意度分为非常满意、满意、不满意3个等级。总满意度为非常满意例数和满意例数之和占总例数的百分数。该问卷的重测效度为0.882,Cronbach’sα系数为0.804。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 两组患儿一般资料

干预组患儿年龄为(8.12±1.39)岁,对照组患儿年龄为(7.36±1.35)岁,两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿其他一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

2.2 两组患儿穿刺成功率

干预组穿刺成功情况优于对照组,差异有统计学意义(Z=3.271,P<0.05),见表2。

表2 两组穿刺成功率比较[n(%)]

2.3 两组患儿配合度比较

两组患儿干预前FCS评分差异无统计学意义(P>0.05),两组干预后得分均有提高,干预组评分更高,差异有统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患儿配合度比较分)

2.4 两组患儿恐惧心理得分比较

干预组患儿穿刺时VAS评分为(2.64±1.03)分,对照组穿刺时评分为(4.19±1.26)分,干预组与对照相比评分更低,差异有统计学意义(t=5.832,P<0.001)。

2.5 两组患儿家属满意度比较

干预组家属满意度情况优于对照组,差异有统计学意义(Z=1.718,P=0.016),见表4。

表4 两组患儿家属满意度比较[n(%)]

3 讨论

3.1 改良PICC置管术联合亲情护理应用在血液肿瘤患儿中的意义

血液肿瘤患儿确诊初期,家属焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪突出,甚至处于高度易激惹状态,加之患儿治疗初期医疗决策较多,极易导致护患矛盾[9]。传统的PICC置管环境、流程要求严格且耗时长,同时患儿往往出现情绪紧张、不配合等情况,导致患儿及家属满意度不佳,不利于优质护理服务的推进。故提高患儿穿刺成功率、配合度、家属满意度及降低其恐惧心理是护理人员需要积极探讨并亟需解决的临床问题。目前,国内外均有研究[10-11]指出,全麻下为患儿置管可取得良好效果,但过程复杂、麻醉风险高、花费费用高等不易推广。亦有研究在患儿置管术前应用复方利多卡因乳膏涂布,配合选用地西泮或咪达唑仑注射液或100 g·L-1水合氯醛溶液等镇静药物,此方法可确保患儿在术中安静配合操作,但因镇静药起效快,有效时间维持短,且有可能引起呼吸抑制导致出现咳嗽无力、痰液窒息等风险,导致安全性欠佳[12]。而超声引导下静脉留置针穿刺相较于传统穿刺流程,聚焦置管前的健康教育、优化改良穿刺流程和护患信任的建立,不加用任何麻醉药物,对保证置管操作安全顺利进行提供保障。此外,在优化改良穿刺流程的同时联合亲情护理,亦关注患儿及其家属情绪、需求,更具针对性、安全性且穿刺成功率显著提高,更好为患儿提供全程护理服务,可在临床推广。

3.2 改良PICC置管术联合亲情护理可提高患儿穿刺成功率

患儿配合度差是导致穿刺失败的主要原因之一[13]。超声引导下静脉留置针穿刺联合亲情护理应用于PICC置入患儿时,置管前邀请年龄相仿且已完成置管的患儿给予鼓励,通过同伴支持降低患儿恐惧程度。置管者亲自与患儿及家属沟通,通过视频等易于理解的形式缓解患儿及家属焦虑,同时建立与患儿的信任。置管前准备好穿刺导管等用品,讲解流程后带患儿及家属了解置管过程,将患儿因不确定性引发的恐惧程度降至最低。此外,超声引导下先为患儿留置外周静脉留置针,通过留置针代替穿刺钢针,在避免因患儿哭闹时肢体扭动导致钢针尖端移位至靶血管外的同时,可帮助患儿提前进行心理建设从而降低恐惧水平。置管过程中,同意1名家属共同进入置管室,在置管过程中与患儿积极沟通并配合家属鼓励患儿,极大增加患儿安全感,从而降低了患儿因哭闹、紧张肢体扭动而导致的穿刺失败,也减少了因紧张诱发血管痉挛导致的穿刺时间延长和穿刺失败。从患儿需求出发,根据患儿个体化需求,患儿可与家属手拉手,也可听音乐、看视频等,消除患儿的焦虑与恐惧心理。此外,术中置管者的交流与鼓励同样可提高患儿配合度,在提高穿刺成功率时同时也保证了患儿的安全。

3.3 改良PICC置管术联合亲情护理可提高患儿配合度并降低恐惧心理

2014年国家卫计委以行业标准的形式发布了《静脉治疗护理技术操作规范》[6],其中明确规范了的PICC 穿刺步骤。多年来医院严格遵循工作流程规范开展置管工作,但工作中发现将此流程应用于患儿时存在诸多问题,如患儿出现分离性焦虑、高度紧张等问题凸显[14],导致配合度差。此外,置管前准备工作时间的延长加剧了患儿的恐惧,而超声引导下先行静脉留置针穿刺可大大缩短患儿等待时间,且作为PICC导管置入前的预准备在提高患儿配合度的同时可降低患儿恐惧心理。同时联合亲情护理,使患儿家属在穿刺过程中陪伴患儿,并满足患儿需求,可降低其焦虑、恐惧等不良情绪。此外,家属参与置管过程,给予患儿适当鼓励,同样提高了患儿的配合度。

3.4 改良PICC置管术联合亲情护理有助于提高患儿家属满意度

研究表明患儿穿刺失败是导致患儿家属对护理满意度下降的重要因素,也是导致护患关系紧张的因素之一[15]。常规流程置管时,患儿处在陌生环境中且与家长分离,导致患儿内心焦虑,穿刺时的疼痛加剧了患儿的哭闹,从而影响了PICC穿刺成功率。本研究中,干预组患儿家长满意度高于对照组,这与穿刺前、置管过程中及置管后让家属全程参与有关,最大程度上为家属提供知情权、参与度。家属参与到患儿穿刺过程中既安慰了患儿,同时也避免患儿家属因不了解穿刺流程及长时间等待而产生焦虑、不满。

4 结论

本研究表明,超声引导下静脉留置针穿刺预处理的改良技术联合亲情护理可减轻患儿的焦虑、恐惧,优化改良穿刺流程,并从患儿的个体化需求出发,极大地增加了患儿的安全感、舒适感,从而患儿的穿刺成功率和配合度得到显著提升。置管全过程提高了患儿家属的参与度,患儿家属对于护士工作的满意度明显提高,表明亲情护理应用于患儿PICC置入可在临床中进行推广。