基于互动达标理论的心脏康复干预方案在Stanford A型主动脉夹层患者术后的应用

段海燕,庞静,郭迎春

(河南省胸科医院 a.心血管外科;b.护理部,河南 郑州 410005)

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种发病凶险,进展迅速的重症心血管病,病死率高。累及到升主动脉的AD被定义为Stanford A型主动脉夹层(Stanford type A aortic dissection,AAD)。据报道,未经手术治疗的AAD患者在发病后2 d内每小时死亡率为1%～2%,30 d内死亡率高至90%[1]。外科手术是目前最好的治疗手段,急诊外科术后的病死率可降低到15%～20%[2]。但相关研究显示,AAD术后患者出现创伤后应激障碍与术前相比、与同龄人相比,患者的生活质量降低[3]。心脏康复可以降低心血管病患者的致残率、再入院率,提高患者的生活质量[4]。但许多日常的心脏康复还是以口传和文字材料为主导,患者处于“灌输式”健康教育的状态,在随访中发现患者离开医院后,血压控制、运动及生活行为方式都不太理想[5]。互动达标由King[6]于1981年被提出,其包括人际间系统、个人系统和社会系统这3个基本的观念系统。以患者为核心,持续于患者在医疗护理的整个进程中,重视患者积极参与自我管理,重视医护人员与患者之间的交流,从而达到康复的目的。临床研究显示[7-8],该理论在提升患者自我管理能力方面取得显著成果。本研究将互动达标理论应用于AAD术后患者的心脏康复方面,以期提高患者的血压管理达标率、自我管理能力及生活质量,促进AAD术后患者心脏康复目标的实现,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2021年1月至2022年8月在河南省胸科医院住院的AAD患者作为研究对象。按照收治病区分组,将A病区收治的患者归为对照组,将B病区收治的患者归为观察组。本研究根据马跃文等[9]关于CABG术后患者Ⅰ期心脏康复治疗的临床研究估算样本量,样本量计算公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2,设定双侧取α=0.05、β=0.2,查表得tα/2=1.96,tβ/2=1.282,S=85.8,计算得出N1=N2=44,根据相关文献[9],以20%的患者的失访率作为标准,选取106例患者作为样本,其中53例患者在对照组,53例患者在观察组。

纳入标准:(1)明确诊断为A型主动脉夹层并进行手术;(2)自愿参加本研究;(3)术前四肢功能健全,肌力正常;(4)意识清楚、具备独立的问卷理解能力。排除标准:(1)术后突发恶性心律失常或器官衰竭导致死亡;(2)伴有冠心病、瓣膜病、室壁瘤等疾病;(3)由于各种原因导致数据不全,研究无法进行;(4)术后死亡。本研究经患者知情同意,并获得河南省胸科医院医学伦理委员会许可。

1.2 干预方法

1.2.1对照组管理方法

对照组患者接受常规健康教育和心脏康复指导。(1)收集心血管疾病患者的临床数据,制定心血管疾病的治疗方案。(2)对患者进行护理评估,实施常规围手术期护理等;(3)心脏康复护士每周对患者进行1次群体健康教育,每次20 min,主要内容是AAD的危险因素、血压管理、治疗方法、遵医嘱治疗的重要性、心理调适、运动的注意事项等。

1.2.2观察组管理方法

1.2.2.1成立小组

小组成员包括心外科医生1名,心脏专科护士1名,工作经验5 a以上护士3名,康复治疗师1名,心理咨询师1名,营养师1名。对团队成员接受心脏康复核心知识及技术培训,还要针对不良事件进行演习。

1.2.2.2理论支持

(1)文献检索。中文检索词:A型主动脉夹层、心脏康复、健康教育、互动达标理论等。英文检索词:cardiac rehabilitation、Stanford type A aortic dissection、King’s theory、health education等。(2)德尔菲专家函询。所函询专家的专业均是心血管外科。最终,选择了15名知名学者进行了问卷调查。通过调查问卷的回复情况来反映专家的工作热情;通过权威性因子(Cr)来表达该专业的权威性。(3)专家咨询2次后,回复率分别为87%和100%(专家积极度较好);两轮专家的平均权威系数分别为0.83、0.85(均>0.7,说明选取专家的权威程度较高[10])。(4)互动达标理论[6]、主动脉夹层[11-12]、心脏康复[13]参考相应的专家共识,结合AAD患者的群体特征,以“互动达标”为基础,进行分组讨论,规划一套以“互动达标”为基础的心脏康复方案。

1.2.2.3方案的制定与实施

(1)对心脏康复护士、康复治疗师以及其他参与人员,开展达标理论有关的知识培训,让护士了解并掌握达标理论的概念、内涵、内容及干预方法。

(2)对AAD术后患者进行评估。AAD术后,首次心脏康复治疗前,心脏康复护士严格遵照达标理论,对AAD术后患者3个相互作用的系统进行全面评估。①个人系统:患者的年龄、性别、疼痛感知度、心脏康复的知晓状况、是否出现运动恐动症、情绪管理、血压管理等。②人际间系统:AAD手术后的人际关系。家属对患者的支持度、自身的认知及沟通能力。③社会系统:其中工作性质、家庭环境、社会支持程度是影响AAD手术效果的重要因素。让患者说出自己现在所面临的问题和对自己造成的影响,让护士和患者都能清晰地了解患者的身体状况,为执行下一阶段的康复护理提供依据。

(3)为患者制定心脏功能的目标,一般将心脏康复分为3个阶段。Ⅰ阶段(围手术期)逐渐使患者恢复运动能力;Ⅱ阶段心脏康复主要包括在医生的指导下进行锻炼;Ⅲ阶段心脏康复的核心是要让患者在日常生活中保持良好的生活习惯,并坚持锻炼身体。

Ⅰ阶段心脏康复(围手术期康复)。①预康复:由于到医院的患者均是AAD,通过急诊入院,患者术前的预康复措施实施内容较其他手术的择期时间更短,所以在急诊接诊时即开始对患者实施预康复,稳定患者的情绪,监测生命体征,做好院前血压管理工作等。②心外重症监护病房康复:心外重症监护病房恢复的目的在于促使患者尽快下病床。对重症监护病房患者进行的早期训练主要有体位的变化、肢体的活动。a.时间节点:起始点为患者过去8 h内没有新的或再发胸痛,肌钙蛋白水平未出现进一步升高,无心功能失代偿的表现,以及明显的心律失常或心电图动态改变,静息时心率每分钟50～100次,静息时血压90～120/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度大于95%。b.护理工作目标:通过早期运动、物理干预、血压管理、心理护理、营养支持等措施,缩短患者住院时间,降低长期卧床带来的危害。③普通病房康复。普通病房康复是心外重症监护病房的延续,鼓励家属参与到患者的康复中。锻炼的内容根据患者的自身情况,逐渐增加难度。注意患者生命体征的变化,嘱咐患者在心脏康复区实施康复训练时,需要患者的家属陪同、且需心脏康复治疗师、责任护士协同。心脏康复区应配备抢救车、药箱等。心脏康复护士针对患者现存问题,邀请心脏康复治疗师、主管护师、营养师、心理咨询师及护理科研小组人员、患者共同探讨,结合患者目前身体状况共同制订切实可行的 “心脏康复目标单”,包括以下内容。a.运动处方:根据FITT[频率(F)、强度(I)、时间(T)和种类(T)]训练原则制定运动处方。每日1次;午间护理结束后,每次30～60 min,能够耐受的患者建议在1 d内做相对多些的锻炼,或每日可通过1次或多次短时间运动积累完成目标。从术后当日低强度的被动运动到主动运动再到下地时练习立式八段锦等。b.用药处方:嘱咐患者按时按量用药,告知遵医嘱用药依从性的重要性。血压控制(<120/80 mmHg)和心率控制(<60次·min-1)是AD出院患者保守治疗及随访的关键[14]。c.营养支持:做好饮食宣教工作,要让患者在日常生活中摄入一些容易消化的食物,确保营养平衡。营养处方可参照平衡膳食宝塔(2022),控制每天的食盐摄入量、饮水量、饮酒量等。d.心理处方(含睡眠管理):由心理咨询师访谈,针对患者最关心的问题给予指导,必要时合理使用助眠药物。e.戒烟处方:每日观察吸烟情况,做到早晨不吸烟,空腹不吸烟,不频繁吸烟,逐步戒断。设定目标时护士注意方案的安全性、科学性,健康宣教的同时强化康复知识,增强患者心脏康复信念。注意有以下情况者在运动治疗中应该配备心电监护:左心室功能严重低下(左室射血分数<30%);安静时有不稳定的室性心律失常;活动期表现为室性心律不齐或加重;在活动时有明显的血压降低;曾发生休克;合并心力衰竭、室性心律失常或心肌梗死;冠脉损害较重,以及因运动所致的心肌缺血(ST段下降大于0.2 mV);由于种种理由不能检测自己的心率。

Ⅱ阶段心脏康复(门诊康复)。在患者每月来医院复查心脏彩超时,有康复治疗师和主管护师主导的心脏康复,收集相关的资料。有条件的患者可以去就近的社区医院或者小区的康复中心锻炼;没有条件的患者可以自行在家锻炼。本研究使用微信中ABC小程序,只需要将患者的示指放在指定位置,其功能需要采集患者的指尖PPG数据(血液颜色变化)用于评估身体状态,可以测出心率、呼吸、体温、血压等。所以患者需要有智能手机或者其家属帮忙测试。另外,家里需要备一台血压计,以方便患者测血压。Ⅱ阶段心脏康复是Ⅰ阶段心脏康复的延伸,注意锻炼时的注意事项,遵医嘱锻炼。如锻炼中出现不适,立即停止,且及时与课题组的康复治疗师联系。

Ⅲ阶段心脏康复。在家庭锻炼处方中应遵循渐进性原则,可以参照美国心脏康复学会建议的一种方法:每周对锻炼处方进行1次调节,每次仅对锻炼处方中的1个项目进行调节。(例如:次数、时间),每次有氧锻炼时间为1～5 min;每次提高5～10个百分点的训练强度。首先把有氧锻炼的时长延长到预定的目标,再加大锻炼的力度或次数。

(4)护患互动达标。以护患双方共同制定的“心脏康复目标单”为依据,展开心脏康复训练,对患者展开逐步的互动达标干预,重点说明心脏康复运动、用药、营养、心理及戒烟五大处方的重要性以及需要注意的问题,推动康复目标的实现。预康复:稳定患者的情绪、监测生命体征,做好院前血压管理等。术后监护室康复:务必注意患者的血压波动情况,稳定血压是关键。术后普通病房康复具体如下:①患者每次进行心脏康复时,心脏康复护士与患者共同制订并填写心脏康复护理目标单,护患双方每人1份;②患者按照心脏康复护理目标单表格的内容和健康指导内容进行住院期间和居家期间心脏康复训练。心脏康复护士通过医院随访系统、微信群、微信中ABC小程序了解患者进行家庭运动训练的困难、进度及效果,并对其进行积极的指导,并与患者一起探讨其治疗方法。2018年欧洲高血压控制准则[15]中提到,患者在家中每日的血压监控,推荐采取早晨或傍晚在一个安静的室内休息5 min测量,并且间隔1～2 min再测量1次,取平均值。患者只需要在微信群里发文字或发语音即可,科研组有专人进行数据记录和指导。③在患者出院后的第1、2、3个月,在医院进行复查,如果患者在规定的锻炼时间内坚持15 min后感觉不舒服,要求患者立即与护理人员反映,并推荐患者降至10 min;如果患者觉得舒服,可以在下一次的锻炼中延长5 min。建立心脏康复微信群,每周三、五心脏康复专科护士推送心脏康复相关知识。

(5)心脏康复训练过程中,心脏康复护士与AAD患者根据“心脏康复目标单”及时核对目标完成情况。对于达到目标的患者给予鼓励,帮助未达到预期目标的患者分析原因,分析未达到目标的原因并修改护理计划,启动新一轮的护患互动模式进行心脏康复训练[16]。

1.3 评价指标

1.3.1一般情况调查表

使用自编的基本情况问卷,包括患者性别、年龄和民族(均为汉族)、受教育程度等。

1.3.2患者自我管理能力评估

参考王锐[17]采用Likert 5级评分法,分为 “没有、很少、有时、经常、总是”5个评级,每个等级赋分分别为“1、2、3、4、5分”。该量表的Cronbach’α系数是0.919,说明此表具有很好的信度。量表包含:认知能力、心理状况、行为生活方式、社会环境和治疗依从性5个维度,每个维度里面设有对应的测评条目,患者自我管理能力总得分按照,5个维度指标的平均值。

1.3.3两组患者血压管理达标率

分别在术后1、2、3个月测患者血压管理达标率。血压控制(<120/80 mmHg),每天同一时间点测血压[14]。若在正常范围内即为达标,否则不达标,记录达标数和不达标数。血压管理达标率计算方法:收集患者术后3个月,每天记录1次血压,根据患者出院时的血压由课题组医生评判患者的血压是否达标[18]。

1.3.4心功能评估测评

心功能评估,通过心脏彩超获取患者心功能资料。心脏彩超获取左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室舒张末期容积(left ventricle end diastolic volume,LVEDV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)的数值。

1.3.5生活质量评定问卷

中国心血管疾病患者的生命质量评价调查表(china questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[19]是我国首个心血管疾病的普遍性量表,有6个维度,分别是病情、体力、一般生活功能、医疗情况、工作状况、社会心理功能,一共包含24个条目:体力(2项,评分0～70分)、病情(6项,评分0～26分)、医疗情况(2项,评分0～6分)、一般生活功能(5项,评分0～17分)、社会心理(7项,评分0～26分)、工作状况(2项,评分0～9分),共24项。按照选项的差异,对其进行相应的评分。问卷得分范围0～154分。0分意味着所罗列的所有限制都出现,154分意味着所罗列的所有限制都未出现,但是这两个极端的得分值并不意味着完全健康或死亡。分数的数值越高,说明患者的生命质量越好,该量表Cronbach’sα系数为0.91。

1.4 资料收集与质量控制

干预小组成员于治疗前对患者进行一般资料评估。AAD手术结束后,在病房内采集患者的基础数据,干预1、3个月后,在指定的部门评估患者的血压管理、自我管理和生活质量等。进行调查之前要向患者进行说明,使患者明白这项研究的目标和意义,并获得知情同意。在完成了问卷之后,将所有的检测结果都进行了现场回收,并将遗漏之处进行弥补。双人录入,确保问卷的正确性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的对比

两组患者的性别、年龄、受教育程度等一般资料的对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

2.2 患者自我管理能力评估

患者自我管理能力得分比较,两组认知能力、心理状况、行为生活方式、治疗依从性差异具有统计学意义(P<0.05),社会环境差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后3个月自我管理能力评分比较分)

2.3 两组患者术后6个月心功能评分比较

两组患者LVEDD、LVEDV比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者LVEF比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后6个月心功能评分比较分)

2.4 两组患者血压管理达标率

出院后1、3个月两组患者血压管理达标率比较,差异有统计学意义(P<0.05);出院后2个月两组患者血压管理达标率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者出院1、2、3个月血压管理达标率比较

2.5 两组患者生活质量评分(CQQC评分)比较

两组患者出院后1个月生活质量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者出院后3、6个月生活质量评分与出院后1个月比较均增加,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者出院1、3、6个月生活质量评分比较分)

3 讨论

3.1 基于互动达标理论的心脏康复方案有助于提高AAD术后患者的自我管理能力

本研究的结果显示,两组患者的自我管理能力各维度中,认知能力、心理状况、行为生活方式、治疗依从性4个维度方面,差异有统计学意义;社会环境维度方面差异无统计学意义。这表明有目的有计划地开展心脏康复活动,对改善患者的认知有帮助,但患者对社会环境方面改善不明显,建议在今后的心脏康复过程中,多鼓励患者出院后积极参加合适的团体活动;对于能够胜任工作的人来说,积极参加工作,多与他人沟通、交流。在微信群里,鼓励患者们互相交流自己的康复经验,也可以提高患者的自信,进而提高患者的自我控制水平,这和张静雅等[20]的研究结果类似。

3.2 基于互动达标理论的心脏康复方案有助于改善AAD术后患者心功能

本研究显示,两组患者术后6个月心功能均改善,但观察组患者的心功能改善优于对照组。手术是AAD患者的必选之路,紧急手术可将病死率降至15%～20%[2]。患者术后恢复心功能十分重要。在以互动达标理论为基础的心脏康复的过程中,有医生、康复治疗师、护士、心理咨询师等多方保驾护航,每一环节的治疗清单、每次医护人员的鼓励都对患者康复有积极影响。有研究表明,AAD患者有焦虑、恐惧心理,手术后患者经常因为对运动的畏惧而导致缺少体育活动,不进行体育活动的比例从最初的17%增加到24%,76%的患者觉得自己不能像之前那样进行锻炼活动了[21]。研究中心理咨询师为患者提供个性化心理支持,打破原有的认知,为患者的心脏康复起到积极作用,与郑栋莲等[22]的研究相似。

3.3 基于互动达标理论的心脏康复方案有助于改善患者的血压管理

患者的血压管理对AAD术后很重要。在用药上,应结合患者的病情,由护士和医生共同制定血压管理计划。对于有高血压的患者,应采用联合用药,以β受体阻断剂为主。如果同时存在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、房室传导阻滞等情况,应禁用。在运动方面,患者遵医嘱进行运动,手术后的早期运动和功能训练作为一项可有效控制高血压的非药物疗法,已经被用于心血管疾病的康复。在该研究中,两组患者术后1、3个月结果对比,差异有统计学意义;术后2个月数据对比,差异无统计学意义,分析原因可能是由于患者居家康复期间,没有人专门督促日常的康复锻炼,患者或许出现惰性心理,连续一段时间血压管理不良时,患者将出现警惕心理,所以术后第3个月数据比较,差异有统计学意义。

3.4 基于互动达标理论的心脏康复方案有助于提高AAD术后患者生活质量

随着医疗模式转变,人们不仅关注AAD患者的手术治疗效果,而且重视患者术后生活质量。AAD患者发病急、进展快,若延误救治,给患者带来极大的危险。若患者得到有效的救治,进行规范的治疗和术后康复对患者的生活质量有积极的影响。本研究两组患者在手术后1个多月的生活质量方面差异无统计学意义,可能与患者经历了心外科四级手术,术后患者切口疼痛、心理状态、术前延误救治、术后需要长时间的恢复等因素有关。对两组患者术后3、6个月的生活质量数据进行比较,差异有统计学意义,与既往的研究结果[23-24]相似。

4 结论

本研究将互动达标理论应用到AAD术后患者的心功能康复中,对于提高患者的自我管理能力、改善心功能、提高血压管理达标率、提高患者的生活质量具有重要意义。本研究存在一定的不足之处:干预时间短、样本偏少,今后可以拓展调查的范围和深度,探索互动达标理论在心脏康复中的长远效应。