多学科团队协作护理模式对脑卒中吞咽障碍患者的影响

周璐,刘焕然,刘金荣,吕素景,李俊娥

(郑州市第二人民医院 a.护理部;b.健康管理中心,河南 郑州 450000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2023年1月郑州市第二人民医院神经内外科收治的92例脑卒中患者作为研究对象,均存在吞咽功能障碍,采用随机抽签法将其分为两组,干预组与对照组各46例。干预组男24例、女22例,年龄42～76岁,平均(58.16±8.01)岁,病程7～76 d,平均(36.48±12.86)d,疾病类型:缺血性脑卒中29例、出血性脑卒中17例,吞咽障碍程度[根据吞咽功能评估量表(gugging swallowing screen,GUSS)[4]评估]:轻度9例、中度25例、重度12例。对照组男26例、女20例,年龄43～77岁,平均(58.53±7.69)岁,病程8～79 d,平均(38.31±13.12)d,疾病类型:缺血性脑卒中27例、出血性脑卒中19例,吞咽障碍程度:轻度7例、中度26例、重度13例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经郑州市第二人民医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 选取标准

纳入标准:(1)经临床诊断确诊为脑卒中,同时确诊为吞咽功能障碍[5-6];(2)为首次发病且病情平稳;(3)患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准:(1)存在意识或认知障碍;(2)存在咽喉部其他疾病;(3)其他疾病引起的吞咽功能障碍;(4)合并血液、免疫系统严重功能不全;(5)存在其他重要器官严重功能障碍;(6)预计存活时间>12个月。

1.3 干预方法

两组均给予脑卒中吞咽障碍患者常规药物治疗,同时配合护理干预。

1.3.1对照组

给予常规护理模式。严密观察患者生命体征,遵医嘱给予患者吸氧、口腔等护理措施;指导患者进行吞咽功能的康复训练;嘱家属定期更换患者体位,预防压力性损伤的发生;嘱患者家属给予患者易消化的黏稠食物,防止患者误吸,必要时可通过胃管给予食物;查房时观察患者心理状态,及时给予其心理护理。持续干预6周。

1.3.2干预组

在对照组基础上给予多学科团队协作的护理模式,具体内容如下。(1)建立团队协作小组。由护士长担任组长,小组成员包括2名主治医生、4名责任护士、1名康复师、1名营养师、1名心理咨询师。小组成员收集患者从入院至今的病例资料,并评估其吞咽功能,每2周进行1次吞咽功能评分,根据评分召开团队会议探讨护理措施及康复训练等内容。(2)吞咽功能训练。康复师指导患者进行吞咽训练。轻度吞咽功能障碍采用摄食训练及体位训练,即需选择营养丰富的糊状或胶状食物,指导患者采取坐位,保持头部正中,颈部轻度向前,利用重力吞咽食物。若患者偏瘫可实施点头吞咽法,若无法咀嚼可采用舌根轻压诱导患者吞咽反射,每次进食时间控制在45 min左右,每日3次。中、重度吞咽功能障碍食用间接训练法,包括口腔肌群锻炼与舌部锻炼,如龇牙、微笑、鼓腮、吹气球等训练,每日训练50次左右。必要时可采取电刺激或针灸促进患者吞咽功能的恢复。(3)上肢进食训练。康复师指导患者采取坐位或半卧位,进行以下模拟进食动作:抓握餐具、盛取食物、送入口中,每日重复训练30～50次。(4)健康指导。护理人员为患者及其家属讲解吞咽障碍可能引起的并发症,提高其对康复训练的重视度;告知患者家属患者饮食需规律且少量多餐,每次盛取食物不要过多,进食时保证周围环境的安静,避免呛咳。(5)营养指导。营养师根据患者营养状况及吞咽情况制定饮食方案,并随时与患者主治医生沟通,随着病情变化调整其饮食方案,护理人员配合营养师对患者进行饮食宣教,观察患者进食量,并指导患者饮食的合理营养搭配,加强其营养支持。(6)心理护理。患者因病情导致肢体及语言功能障碍,易产生较大负性情绪,心理咨询师需根据患者家庭及病情状况有计划地进行心理疏导,如向患者列举脑卒中治疗成功的案例,激发患者坚持治疗的信心;指导家属每日给予患者精神鼓励,引导其积极配合康复锻炼及相关治疗;在患者取得进步时指导家属及时鼓励,并尽可能多陪伴患者,增强患者康复信心。持续干预6周。

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1.4 观察指标

1.4.1吞咽功能

采用GUSS评价两组护理前后吞咽功能,GUSS包括直接、间接吞咽2个测试,间接吞咽测试5分,直接吞咽测试15分,总分0～20分。重度为总分≤9分,中度为总分10～14分,轻度为总分15～19分,正常为总分20分。良好率为正常和轻度之和占总例数的百分比。

1.4.2营养状况

收集对比两组护理前后体重指数(body mass index,BMI)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)。

1.4.3神经功能缺损程度

统计对比两组护理前后美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[7],共11个项目,总分0～42分,总分与患者神经缺损程度成正比。总分≤1分为正常,1～4分为轻度卒中,5～14分为中度卒中,15～20分为中重度卒中,总分≥21分为重度卒中。

1.4.4生活质量

统计对比两组护理前后Barthel指数(Barthel index,BI)[8]、吞咽障碍特异性生活质量(swallowing quality of life,SWAL-QOL)量表[9]评分。BI共包含10个项目,总分0～100分,总分≤40分、41～60分、61～99分、100分分别表示重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖,分数越高表示患者自理能力越好。SWAL-QOL共11个维度、44个条目,每个条目0～7分,总分0～308分,总分≤154分为生活质量水平较低,总分与患者生活质量水平呈正相关。

1.4.5心理状况

收集对比两组护理前后汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[10]、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[11]评分。HAMA共14个题目,采用5级评分法(0～4分),总分0～56分,总分≥7分代表患者存在焦虑症状;HAMD共有24个题目,10个题目采用0～2分评分法,14个题目采用0～4分评分法,总分0～76分,总分≥8分表示患者存在抑郁症状;两份量表总分均与患者焦虑/抑郁情绪呈正相关。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 吞咽功能

护理后干预组吞咽功能良好率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组吞咽功能情况比较(n,%)

2.2 营养状况

护理前两组BMI、ALB、Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05);护理后两组BMI、ALB、Hb较护理前均增加,且干预组增加幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 护理前后两组各项营养指标水平对比

2.3 神经功能缺损程度

干预组护理前NIHSS评分为(21.34±3.17)分,护理后NIHSS评分为(4.36±1.43)分;对照组护理前NIHSS评分为(21.57±3.65)分,护理后NIHSS评分为(10.81±2.19)分;护理后两组NIHSS评分比较,干预组低于对照组(t=13.482,P<0.001)。

2.4 生活质量

护理前两组BI、SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05);与对照相比,护理后干预组BI、SWAL-QOL评分升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组护理前后BI评分、SWAL-QOL评分比较分)

2.5 心理状况

护理前两组HAMA、HAMD评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05);与对照比较,干预组护理后HAMA、HAMD评分降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理前后HAMA评分、HAMD评分比较分)

3 讨论

脑卒中吞咽障碍患者由于身体所需营养摄入量严重不足,导致患者免疫力下降,康复效果不佳,严重影响患者神经功能恢复,增加其家庭经济负担[12]。此外,吞咽功能障碍患者发生食物误吸的概率较高,甚至可能导致窒息,该情况增加患者出现并发症的风险,严重影响患者日常生活能力及生活质量水平[13]。因此,采取积极有效的护理措施改善脑卒中患者吞咽功能,纠正其营养不良状况具有重要意义。

多学科团队协作的护理模式通过将各学科的专业人员进行有机结合,综合各学科的优点及专业知识,形成一种全面康复的护理模式,有利于提高患者康复训练效果,促进患者吞咽功能的恢复[14]。本研究结果显示,干预组心理状况、生活质量改善情况优于对照组,提示多学科团队协作的护理模式可改善脑卒中吞咽障碍患者心理状况,从而改善患者生活质量水平。分析原因,干预组通过心理咨询师专业的心理疏导及家属的陪伴与鼓励,有利于增强患者心理健康;患者每日进行的康复训练促使患者掌握进食及防止误吸的技巧,避免患者因进食产生的不适症状影响其心理健康,从而提高患者自主进食的能力,提升患者生活质量水平。

范彩英等[15]、宦佳丽等[16]研究表明,多学科协作的护理模式能改善脑卒中患者神经功能缺损状况,促进患者康复。本研究结果表示,护理后干预组吞咽功能、营养状况、神经功能缺损程度改善情况优于对照组,提示多学科团队协作的护理模式可增强脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能,改善其营养状况及神经功能缺损程度。分析原因,干预组通过康复治疗师指导患者每日进行吞咽功能、上肢进食训练,改善局部血液循环,减轻脑缺血带来的损伤,有助于改善患者吞咽功能,促进神经功能恢复,增强康复训练的效果,促进其吞咽功能的恢复。营养师对患者进行全面的营养评估,调整其饮食结构,保证患者每日摄入充足的营养,加之患者吞咽功能的提高,增强患者食欲,从而有效患者营养状况,有利于促进受损的神经细胞恢复。

4 结论

将多学科团队协作的护理模式应用于脑卒中吞咽障碍患者,不仅能提高患者吞咽功能,改善其营养状况,还可促进患者心理健康,从而减少神经功能的缺损程度,提高患者生活质量水平。