2型糖尿病住院患者营养状况分析及影响因素

王楠

(北京市昌平区中西医结合医院 内分泌科,北京 102208)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者普遍存在不同程度的营养问题。糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者伴发营养不良会在极大程度上影响到自身的代谢功能与免疫,提高并发症的发生率,加重其严重程度,影响患者预后[1]。因此,早期筛查患者营养风险有利于减少糖尿病患者营养不良的发生。本研究通过对359例T2DM住院患者临床资料展开回顾性分析,用以分析T2DM发生营养不良的相关因素,从而指导T2DM患者营养情况的改善。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对2021年1月至2022年12月于北京市昌平区中西医结合医院内分泌科接受住院治疗的359名T2DM患者展开回顾性分析。纳入标准:(1)与世界卫生组织1999年确立的DM诊断标准相符,同时年龄为30岁及以上的T2DM患者;(2)具备完整的临床数据。排除标准:(1)慢性消化系统疾病、重度肺部感染;(2)合并重度心功能不全、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、重度肝损害;(3)恶性肿瘤;(4)近期手术、外伤及妊娠女性;(5)神经性厌食症、过度节食、高原居民;(6)其他消耗性疾病。

1.2 方法

1.2.1指标检测

收集患者性别、年龄、DM病程、体重指数(body mass index,BMI)。经由全自动生化分析仪(为德国西门子公司产品,ADVIA2400型)与配套试剂测定血清总蛋白(total protein,TP)、血肌酐、白蛋白、血尿素氮、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、血尿酸;使用糖化血红蛋白分析仪(购自美国伯乐公司,型号D-10)及配套试剂检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c);经由全自动血液细胞分析仪(为日本希森美康公司产品,XN2800型)与配套试剂测定血红蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴细胞计数(total lymphocyte count,TLC)、中性粒细胞计数(neutrophil count,NEUT)、中性粒细胞/淋巴细胞计数比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。

1.2.2营养状况

根据血清白蛋白、TC及TLC制订控制营养状况(controlling nutritional status,CONUT)评分标准:白蛋白≥35 g·L-1、30～<35 g·L-1、25～<30 g·L-1、<25 g·L-1,依次计0、2、4、6分;TLC≥1 600个·mm-3、1 200～<1 600个·mm-3、800～<1 200个·mm-3、<800个·mm-3,依次计0、1、2、3分;TC≥180 mg·dL-1、140～<180 mg·dL-1、100～<140 mg·dL-1、<100 mg·dL-1,依次计0、1、2、3分。基于CONUT评分表来评估每例患者,关于CONUT评分,若为0～1分,代表营养正常,2～4分为轻度营养不良,5～8分为中度营养不良,≥9分为重度营养不良。

1.2.3统计学处理

2 结果

2.1 T2DM患者营养状况分布情况

本次研究的所有病例中,营养正常组患者244例(68.0%),营养不良组患者115例(32.0%),其中轻度营养不良组114例(99.1%),中度营养不良组1例(0.9%),无重度营养不良。见表1。

表1 T2DM患者营养状况分布情况[M(P25,P75)]

2.2 T2DM患者营养正常组与营养不良组比较

营养不良组患者的年龄、NLR与T2DM病程相较营养正常组均偏高(P<0.05);在HbA1c、TP、Hb、TG、尿酸与LDL方面,营养不良组患者相较营养正常组均偏低(P<0.05)。见表2。

表2 T2DM患者营养正常组与营养不良组对比[M(P25,P75)]

2.3 多因素logistic回归分析

因变量为是否出现营养不良,自变量为TP、TG、LDL、NLR,基于此开展多因素logistic回归分析,发现NLR水平为T2DM住院患者出现营养不良的危险因素,LDL、TP与TG则属于保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 与营养状况相关的多因素logistic回归分析

3 讨论

T2DM住院患者中营养不良情况常见,糖尿病本身带来的各种病理生理改变和心理压力会影响到个体的营养状况,尤其是糖尿病慢性并发症,常继发营养失衡[2]。营养状态的评估及改善在糖尿病患者的治疗及预后中起到了不可或缺的作用。

临床上常用的营养评估手段众多,涉及简易营养评估量表(mini-nutritional assessment,MNA)、营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)、主观整体评估(subjective global assessment,SGA)等。但这些评估方法易受患者主观因素的影响,注重于人的经验和主观判断能力,缺乏定量分析的精确描述,在临床应用方面受到限制。CONUT评分是根据血清白蛋白、TC水平和TLC计算的一项指标,其中血清白蛋白是蛋白质储存和利用的指标,TC是能源储备的指标,而TLC可看作因营养不良状态密切相关免疫防御受损的指标。相比其他营养状态评估方法,CONUT评分具有简易、低成本、较全面、不受主观因素影响等优势。已有研究表明CONUT评分可作为老年合并冠心病人群死亡风险评估的首选营养评估工具[3],亦可作为多种癌症包括泌尿系统、胃肠道系统恶性肿瘤及肺癌的有效预后指标[4]。

本研究利用CONUT评分法评估了T2DM住院患者的营养状况。经多因素logistic回归发现,NLR水平为T2DM住院患者出现营养不良的风险因子。NLR可在一定程度上反映炎症反应的强弱,而在DM发病机制中,炎症反应起着重要影响。炎症可抑制白蛋白和肌肉蛋白的合成并促进分解,影响患者食欲,使能量和蛋白摄入不足,导致营养不良。炎症也可介导胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的发生,从而抑制营养进入细胞[5]。T2DM在确诊前往往会经历漫长的IR阶段,在这一过程中,IR和炎症反应相互促进,造成持续的中性粒细胞增加和T细胞数量降低,降低了机体抵抗炎症的能力,造成了炎症的长期存在,成为T2DM及其并发症发生发展的促进剂。研究证实NLR可增加T2DM患者的IR[6]。空腹血糖受损人群的研究提示炎症反应介导IR及胰岛功能损伤过程,NLR与胰岛β功能呈负相关关系[7-8]。NLR亦与T2DM患者肾小管损伤及糖尿病视网膜病变密切相关[9-10],在糖尿病肾病患者中显著升高[11]。慢性低度炎症反应也可促进T2DM患者认知障碍的发生发展[12],影响患者生活自理能力,增加营养不良发生率。本研究提示,NLR水平在营养不良组中显著升高,因此高NLR水平为T2DM住院患者出现营养不良的一大危险因素。

多因素logistic回归发现,LDL、TP与TG为T2DM住院患者营养不良的3项保护因素。T2DM患者过于严格控制饮食导致蛋白质摄入不足,胰岛素敏感性降低导致细胞对蛋白质的摄取利用不足,异生作用增强导致蛋白质的消耗增加,糖尿病肾病蛋白尿造成长期蛋白质流失,都会导致蛋白质营养不良,使TP水平降低。一项针对糖尿病肾病患者的研究证实TP水平在营养不良患者中显著降低[13]。TG是细胞膜的重要组成成分,也是脂质类物质生成的前提,是反映机体脂代谢状况的关键指标。TG水平低除了可导致肝脏不能进行胆汁酸的有效合成,由此对脂质以及脂溶性维生素的吸收不利,另外可介导免疫功能下降,介导炎症反应,增加患者营养不良风险[14]。LDL属于胆固醇的一种,胆固醇参与细胞膜的组成,维持和营养细胞膜,保持细胞膜的稳定性,此外胆固醇还是体内合成类固醇激素的重要原料,过低则会减少糖皮质激素合成,减弱机体的应激能力和免疫力。严重营养不良时往往存在胆固醇水平偏低。由此可见,TG和LDL可在一定程度上体现患者营养情况。但应注意的一点为,T2DM患者大多合并脂代谢失调,造成血脂升高,需在保持营养状况良好的基础上对血脂施以有效控制。

4 结论

T2DM住院患者较易发生营养不良,与诸多因素皆相关,且影响疾病预后。CONUT评分具有简易、低成本、较全面等优势,可作为T2DM住院患者营养不良早期筛查工具及监测长期营养状态。临床医生应重视T2DM患者的营养问题,减少糖尿病并发症的发生,提高患者生活质量。