急性胰腺炎患者中心静脉导管相关血流感染的影响因素

王鑫,崔嬿嬿,赵丽丽,朱金霞

(郑州大学第一附属医院 a.外科重症监护室;b.重症医学部,河南 郑州 450000)

中心静脉导管(central venous catheter,CVC)是重症监护病房抢救危重患者的重要通道,主要用于静脉输液、输血和血流动力学监测[1]等,对于营养不良的患者可以作为长期肠外营养的给予途径。急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种全身消耗性的消化系统疾病,15%～20%患者可发展为器官衰竭、危及生命的重症急性胰腺炎,死亡率高达25%[2],在重症监护室进行治疗的过程中往往需要留置中心静脉导管为患者提供稳定和安全的血管通路。而重症急性胰腺炎患者因免疫功能受损、需长期置管等因素,易发生中心静脉导管相关性血流感染(central line-associated blood stream infection,CLABSI)。CLABSI是留置血管内导管最常见、最严重的并发症之一,不仅会延长住院时间,增加医疗费用,而且可导致患者全身感染甚至死亡[3-5]。早期识别急性胰腺炎患者CLABSI的危险因素,及时采取针对性的预防措施,对降低CLABSI的发生率有重要意义。本研究分析郑州大学第一附属医院重症监护病房急性胰腺炎患者中心静脉导管相关性血流感染相关危险因素,以期为临床有效控制中心静脉导管相关性血流感染提供一定的参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1纳入标准与排除标准

选取2020年2月至2022年3月郑州大学第一附属医院重症监护病房收治的行中心静脉置管的急性胰腺炎患者。纳入标准:(1)病例资料齐全;(2)确诊为急性胰腺炎;(3)医疗评估后首次行中心静脉置管;(4)置管环境一致,于重症监护层流病房进行穿刺;(5)中心静脉置管留置时间≥48 h。排除标准:(1)置管前患者已出现血源性感染;(2)合并严重的急慢性疾病;(3)置管期间放弃治疗或带管转科;(4)患者入科时已置有中心静脉管。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.1.2诊断标准

1.1.2.1急性胰腺炎诊断

根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[6],急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项:(1)上腹部持续性疼痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎[7]。

1.1.2.2CLABSI诊断标准

符合以下任意一项即可诊断为CLABSI。(1)伴有明显的局部和全身感染症状,导管尖端半定量培养呈阳性[≥15 cfu(菌落个数)]或定量培养呈阳性(≥1 000 cfu),外周静脉血培养出与导管尖端培养一致的病原菌(需达到菌种鉴定及药敏试验完全一致);(2)经导管和外周静脉同时采血定量培养,导管血的菌落计数达外周血的5倍以上;(3)经导管和外周静脉同时采血定性培养,二者血培养阳性时间差(导管血-外周血)≥2 h[8]。

1.2 资料收集方法

通过查询病历资料管理系统,收集2020年2月至2022年3月郑州大学第一附属医院重症监护病房收治的行中心静脉置管的急性胰腺炎患者的资料,采取双人核对的方法收集和录入研究资料,记录感染情况。同时,采用自制的“患者基本信息表”对患者基本情况及治疗情况进行调查,其具体内容包括患者年龄、性别、入重症监护室时急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、置管部位、置管时间、导管腔数等,以探究其影响因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 急性胰腺炎患者发生CLABSI的情况

本研究共纳入283例急性胰腺炎患者,37例发生CLABSI,感染发生率为13.07%。研究结果统计显示,37例发生CLABSI患者中年龄>60岁者12例(32.43%),APACHEⅡ评分>20分者9例(24.32%)。

2.2 急性胰腺炎患者中心静脉导管相关性血流感染的单因素分析

本研究共纳入283例需行中心静脉置管的急性胰腺炎患者,246例未发生CLABSI,其中男性174例,女性72例。37例发生CLABSI,其中男性21例,女性16例,年龄中位数为43岁,发生CLABSI的中位时间为15 d,感染发生率为13.07%(37/283),11.52例/1 000留置导管日。对急性胰腺炎患者CLABSI发生的相关影响因素进行单因素分析显示,年龄、APACHEⅡ评分、置管部位、导管类型、置管持续时间均有统计学意义(P<0.05),均为影响中心静脉导管相关性血流感染发生的相关因素,见表1。

表1 急性胰腺炎患者中心静脉导管相关性血流感染的单因素分析[n(%)]

2.3 急性胰腺炎患者发生中心静脉导管相关性血流感染的logistic回归分析

将急性胰腺炎患者中心静脉导管相关性血流感染作为因变量,以单因素分析中具有统计学意义(P<0.05)的影响因素作为自变量进行多因素logistic回归分析,结果表明,年龄≥60岁、APACHEⅡ评分≥20分、股静脉置管、置管持续时间≥7 d均为CLABSI发生的独立危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。结果及赋值表见表2和表3。

表2 logistic回归变量赋值表

表3 急性胰腺炎患者发生CLABSI影响因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 急性胰腺炎患者年龄和APACHEⅡ评分与CLABSI的关系

年龄和APACHEⅡ评分是影响急性胰腺炎患者CLABSI的独立危险因素,本研究结果与以往文献研究结果[9-11]一致。尹德荣等[11]对某医院726例行中心静脉置管ICU患者发生CLABSI的相关因素进行调查分析,研究结果显示年龄(≥65岁)为ICU患者发生CLABSI的危险因素,与本研究结果一致。分析其原因可能是高龄患者人体各系统、各器官发生了不同程度的生理性退化,对于抵抗疾病的代偿能力及自我修复功能减退;此外,老年患者常合并多项基础疾病,伤口愈合能力下降,并且老年患者机体免疫功能下降,血管条件逐渐变差,会增加感染的发生[12]。因此临床工作中应加强预防和监测,以降低高龄患者CLABSI感染风险[13]。

APACHEⅡ评分是目前临床上危重患者最具权威的危重病情评价系统,其分值越高病情越重。韩英[14]研究显示,APACHEⅡ评分在预测胰腺炎病情和转归方面具有相当高的准确性。另有研究指出,患者的病情严重程度与CLABSI 的发生直接相关[15],APACHEⅡ评分不仅可以评估重症患者的健康状况,也可用于感染风险的评估[16]。本研究结果显示APACHEⅡ评分≥20分是急性胰腺炎患者发生CLABSI的危险因素,分析其可能的机制是急性胰腺炎患者病情危重,胰腺组织自身消化,胰腺细胞出现大量伤亡,肠道菌群移位到坏死的胰腺及局部组织,引起继发性的感染,细菌易于通过破损的皮肤黏膜侵入血管引起CLABSI。这与Cheng等[17]研究结果一致。

3.2 急性胰腺炎患者中心静脉导管相关性血流感染与置管的部位有关

目前成人中心静脉置常选的3个部位是股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。已有报道 显示,股静脉CLABSI发生率最高,而锁骨下静脉最低[18-20]。本研究结果显示,锁骨下静脉置管的感染率低于股静脉或颈内静脉,与范润平等[9]的meta分析的研究结果一致,股静脉置管是ICU患者CLABSI的危险因素。分析其原因可能为经股静脉置管者因穿刺点紧邻会阴部位,尿液和大便容易污染穿刺点,此外腹股沟处体毛和褶皱多,不易固定,易发生CRBSI。锁骨下静脉处皮肤褶皱较少,皮脂分泌少,容易固定,便于维护,污染概率较低。颈内静脉导管的头端不易固定,当患者颈部摆动时,导管随之而动,反复摆动容易使贴膜脱落,不易固定,患者舒适度低。另外,当患者气管切开时,颈内静脉的穿刺点离气切处很近,穿刺部位容易被痰液污染。

3.3 导管留置时间对导管相关性血流感染发生的影响

随着置管时间的延长中心静脉导管发生CLABSI的风险增加,尤其是置管时间>7 d,CLABSI发生率明显增高[21-23]。本次研究结果显示,导管留置时间是影响急性胰腺炎患者中心静脉导管相关性血流感染的独立危险因素。分析其原因可能为细菌的大量繁殖和迁移生长,需要一定的时间,时间越长,细菌繁殖的越多,大量细菌释放入血引起菌血症和其他临床症状。有研究表明一般置管48 h内导管表面会有血清蛋白和纤维蛋白沉积,置管时间越长,血管内皮损伤越重,会引起大量纤维蛋白在导管四周聚集,而大量聚集的纤维蛋白是微生物繁殖良好的培养液,7 d后大量病原菌进入血管,引起CLABSI[24]。临床工作中患者需要接受多种治疗,护士每天要给予封管及冲管操作,导管端口需反复开放,并暴露于空气中。置管时间越长,导管开放的次数越多,发生感染的概率越高。此外,急性胰腺炎患者需要通过中心静脉导管补充大量的肠外营养液,使血流感染风险明显增加。因此,临床工作中应加强对医护人员无菌观念及无菌意识的培训,建立无菌监控体系。对于符合拔管指征的患者及时拔除导管,避免长时间留置导管,增加患者的感染风险。

4 小结

急性胰腺炎患者的年龄、APACHEⅡ评分、置管部位、导管留置时间均为中心置管导管相关性血流感染发生的独立危险因素。因此,临床工作中医护人员对年龄高于60岁的患者应加强监测;对APACHEⅡ评分较高(≥20分)的患者给予高度关注,采取针对性的预防和治疗措施。同时,组建多学科团队,建立规范的置管及维护流程,加强对置管部位和导管留置时间的把控,加强对操作人员无菌观念和技能的培训,降低CLABSI发生率。本研究为回顾性、小样本的研究,今后将继续开展大样本的研究,使研究结论更具有科学性。