简易可调式高压冲洗装置在断指再植术中使用效果的临床研究*1

罗朝晖 李木卫

( 深圳市龙岗区骨科医院, 广东 深圳 518116 )

拇、手指离断是严重的手外伤,常伴有严重的污染,创面因细菌以及微粒物质贴附造成感染情况较为常见,如何减少术后感染一直是显微外科医生所追求的目标,而减少术后感染的关键在于术中彻底的清创和有效的冲洗。 自从世界上首例断指再植成果至今已60 余年,断指再植从早期追求成功率,到现在重视再植术后功能与外形,再植技术不断更新,但术后伤口感染不仅影响术后血管危象的发生,而且影响术后功能[1-2],而术中清创不彻底易导致患者术后感染,有研究结果显示断指再植术后感染率为10.8%。 彻底的清创及术中合适的冲洗是减少术后感染发生的重要因素[3]。 手指离断多为高能量损伤,软组织挫伤及污染严重,清创不够仔细可能导致术后手指坏死,术中冲洗是临床中的基本治疗措施之一,也是防治感染的关键。 外科切口和创伤性伤口的压力冲洗通常用于预防感染。 商用压力冲洗设备迅速发展,但临床效益或适当使用的科学验证仍不确定。 关于冲洗的方式目前临床上没有统一的标准,传统多采取人工倾倒3%过氧化氢溶液及生理盐水大量反复的冲洗,以起到减少污染物、稀释细菌的目的,常规的倾倒方式溶液容易污染手术器械台,同时不利于从手指的不同角度冲洗,使用冲洗液量大而且效果较差[4]。 为改善术中冲洗效率,提高再植术后外形及功能,前期研究中自制高压冲洗器获得了良好的效果,冲洗效果优于传统倾倒冲洗法[5-7]。但前期研究未将冲洗压力进行分类以及脉冲冲洗纳入对比组,为细化及充分评估其冲洗效果,我们将其纳入研究,进一步探讨其临床应用效果以及评估其科学性。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取我院2019 年6 月-2020 年8 月收治的100 例断指再植病例,随机分为5 组,每组20例;男72 例,女28 例;年龄14 -55 岁,平均为28.1岁;机器压伤65 例,撕脱伤13 例,锐器切割时22 例。5 组患者性别、年龄、教育程度及指体离断原因等一般资料比较无差异,具有可比性(P＞0.05)。 本研究通过医院医学伦理委员会论证同意进行。 (1)纳入标准:年龄16 -65 岁;ASA 分级I -II 级;无高血压、糖尿病等危及生命及影响组织愈合的基础疾病;患者没有抑郁症、精神分裂症等精神病史;离断指体有再植适应证,患者有再植意愿;患者自愿参加临床研究并签署知情同意书。 (2)排除标准:年龄＜16 岁,＞65 岁;多发伤、复合伤及合并休克者;合并动脉硬化症、脉管炎等血管基础疾病;离断指体无再植适应证;患者合并其它部位感染,近期使用抗感染药物者。

1.2 方法

1.2.1 手术麻醉、手术方式及常规护理措施

具体方法如下:(1)常规护理措施。 术前通过图片、再植病例向患者简要介绍手术方式及过程,麻醉及手术的体位,使得患者及家属能够理解并给予配合。 (2)麻醉方法。 本组术中均采用臂丛麻醉,对于术中精神紧张或镇痛效果不全者,联合应用瑞芬太尼及异丙酚等药物进行强化麻醉。 (3)手术方式。所有患者术中冲洗液均使用3 % 过氧化氢溶液及0.9 % 生理盐水,手术由高年资主治医师主持进行,术中护理人员能熟练配合。 常规消毒铺巾,患侧肢体外展于手术台。 首先由浅至深修剪皮肤与皮下组织,彻底去除失去活力及挫伤的皮肤、皮下组织及腱性组织。 仔细寻找双侧指固有动脉、神经及皮下静脉,对于难以辨认者可通过挤压指体寻找出血点,血管旁结扎缝线作为标志,同时标志神经断端。 两侧骨断端根据皮肤、神经血管及肌腱情况适当短缩,以软组织对合无张力为准。 手术采用顺行断指再植法,清创后以直径0.8 -1.0 mm 克氏针固定骨折端,3 -4/0 薇桥线缝合伸屈肌腱;然后在10 倍显微镜下用9 -10/0 无损伤线缝合指固有动脉、指固有神经及皮下静脉,动静脉比例为1:2。 松止血带,检查吻合血管无漏血后缝合皮肤。

1.2.2 术中冲洗方法

5 组冲洗方法分别为:(1)人工倾倒冲洗组。 常规清创后应用传统倾倒冲洗法冲洗创口。 由巡回护士将无菌生理盐水、3 % 过氧化氢溶液倾倒在器械台的无菌容器,再由医生用容器里的冲洗液采用倾倒的方式冲洗离断指体及断指近端创面。 (2)高压冲洗组、中压冲洗组、低压冲洗组。 可调式冲洗器由压力袋、生理盐水及冲洗管道组成。 根据患者组别调整压力分别为35psi、25psi、15psi ,根据离断指的数量不同冲洗量为3000 -9000 mL,每个离断指体冲洗液约为3000 mL。 (3)电动脉冲冲洗组。 使用电动脉冲冲洗器按外科清创顺序,分别用生理盐水、3% 过氧化氢溶液、稀释活力碘液0.05%,并保持距冲洗面3 -5 cm 处,必要情况下可以贴伤口上的污物进行重点冲洗。

1.2.3 术后测定血液感染指标

5 组分别于再植术后第1、3、7 天空腹采集外周静脉血5 mL,接着将血液离心检测上清液。 其中CRP＞10 mg/L、WBC ＞10 ×109/L、 PCT 的阳性值为 ＞70 ng/L 、IL-6 的阳性值为高于6.0 pg/mL。

1.2.4 术后护理

术后护理包括:(1)心理疏导。 心理疏导要尽量消除患者的紧张情绪,避免因情绪紧张导致血管痉挛诱发血管危象。 (2)饮食指导。 断指再植术后需要卧床长达5 -7 天,胃肠功能降低,容易出现便秘、排便困难等问题。 患者入院时指导其多吃粗纤维食物,如苹果、芹菜,尽量避免食用牛奶类的制品。 (3)室温。 病房温度的控制一般会维持在23℃-25℃之间,保持舒适的室温有利于术后恢复,减少血管危象发生。

1.3 观察指标及评价标准

比较5 组对开放性创口早期感染敏感指标的影响,同时观察5 组血管危象发生率及再植成活率。(1)术后分别采集1、3、7 天的感染指标检测结果,CRP、 WBC、 PCT、 IL-6 之间的动态变化,比较5 组对开放性创口早期感染敏感指标的影响。 (2)比较5 组患者的术后再植指体存活率和血管危象发生率。(3)术后1 周内密切观察再植指通血情况,评价指标:包括颜色、皮温、张力、毛细血管反应,对于上述指标评价难以分辨的,给予针刺或者小切开放血。①再植指术后皮肤颜色的观察:再植术后指体颜色是最容易观察又是最可靠的客观指标。 观察时应注意现场环境,如红色的灯源可让皮瓣看起来比较红润,容易发生误判,不能及时发现血管危象。 皮瓣色泽鲜红表明血运良好;皮瓣颜色变淡或苍白,应怀疑动脉发生痉挛或栓塞;皮瓣颜色青紫或暗红表示静脉回流受阻。 ②毛细血管充盈试验:用小指指腹或用棉签轻压皮瓣,正常情况下皮瓣受压处苍白,压迫解除后皮色在1 -2 秒转红润;若充盈反应缓慢或消失,则动脉供血不足或停止;若充盈快,则静脉危象的可能性大。 ③定时定位测量皮肤温度:术后1 周内每小时测量皮瓣温度并与健侧对照,定期进行皮肤温度的测量,正常情况下再植指体与健侧相同的部位比较一般温度不超过3 ℃,如果温差超过3 ℃提示出现有血液循环的危象。 如果是出现动脉危象,包括动脉的痉挛或是动脉血管的栓塞,会出现颜色的苍白。 如果是出现静脉危象,包括静脉栓塞、静脉的痉挛会出现颜色青紫、暗红。 正常的皮肤或甲床当按压以后颜色苍白,但是解除压迫以后1 -2 秒钟颜色就马上恢复红色。 当断指再植以后如果出现毛细血管反流消失,这提示有动脉的危象,如果是毛细血管反流增快,提示有静脉回流受阻,提示有静脉的危象。 ④皮肤张力:断指再植手术后指体有轻度的皮肤张力升高,应结合上述指标综合评定,张力升高合并皮温低提示静脉回流障碍或者敷料包扎过紧,影响静脉回流;张力低常常提示再植指出现动脉危象;随诊再植血循环的重建,指体张力一般术后3天逐渐恢复正常。 ⑤针刺:针刺再植指是一个有创的操作,一般应避免。 但对于再植指体挫伤严重,再植指皮肤潮红影响观察时针刺出血是评定再植指血循环的金标准。 操作时选择细小的针头,同时避免刺入过深损伤吻合的血管。

2 结果

5 组术后分别采集1、3、7 天的标本检测CRP、WBC、 PCT、 IL-6 。 其中人工倾倒冲洗组阳性为5例,术后3 天为阳性结果的最高值; 高压冲洗组(35psi)检验结果阳性为4 例,术后7 天为异常结果的最高值。 中压冲洗组(25psi)、 低压冲洗组(15psi) 、电动脉冲冲洗组未发现异常结果。 血管危象发生率方面人工倾倒冲洗组、高压冲洗组各有6例术后发生血管危象,其中动脉危象8 例,静脉危象4 例,经换药、局部注射罂粟碱后7 例缓解,5 例坏死(人工倾倒冲洗组3 例、高压冲洗组2 例);人工倾倒冲洗组、高压冲洗组血管危象发生率与其它3 组比较差异有统计学意义(P＜0.05),人工倾倒冲洗组与高压冲洗组间比较无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

指体离断的再植随着技术的不断进步,再植成活率已不是医务人员努力的方向,但对于术后功能的追求是患者及医者一直所追求的共同目标,也有可提升的空间。 断指再植是一个复杂的手术,术者往往优先考虑如何进行精细神经、血管、肌腱及骨组织的重建,容易忽略清创和冲洗。 清创的目的是将污染伤口变为清洁伤口、为组织愈合创造良好条件的方法,其目标为迅速的伤口愈合、预防非特异性感染和预防破伤风。 由于感染的伤口常瘢痕重、美学效果差、伤口愈合延迟,甚至导致再植指体坏死。 因此手术的成功恰恰需要精细的清创和有效的冲洗以减少术后感染的发生[8-11]。 已发表的文献支持5 -15 磅/in2(psi)的低压灌溉,用于实验性去除受污染组织中的细菌,较高的压力与软组织和骨骼损伤有关。 没有实验或临床数据表明脉冲持续灌洗的益处有所改善。 临床研究在患者群体和研究设计方面非常异质;meta 分析不可行。 高风险腹部手术使用压力冲洗可能会降低手术部位感染率。 骨折和关节置换手术中的压力冲洗显示出好坏参半的结果。 最大的多中心随机试验表明,脉冲(8 -10 psi)灌洗对开放性骨折的常规持续重力灌洗没有益处。 彻底的清创可减轻术后组织水肿,降低组织术后炎症反应的程度及减少组织炎症反应的时间,从而促进损伤组织的修复[12-13]。 选择何种方式、压力进行术中冲洗,目前存在争议[16-17]。 传统的倾倒冲洗法优点为操作简单、方便,冲洗效率低为其缺点。 研究表明,高压冲洗可以有效去除细菌和污染物,但存在组织损伤或污染物转移到软组织深处的潜在风险。 严格的临床文件并没有验证临床实践中压力灌洗的最佳流量或压力特性。 需要进行随机临床试验,以验证压力灌洗在预防软组织损伤或高危手术切口感染方面的作用,高压冲洗虽可彻底清除异物及细菌,但其较高的压力可能会损伤皮肤软组织、骨与肌腱组织,增加组织的创伤;高压冲洗的另一缺点为,高压可能将异物或细菌冲向深层组织而隐藏,为术后感染的发生埋下隐患,因此高压冲洗在临床应用受到限制;低压冲洗有类似高压冲洗的效果以及其软组织创伤小的特点,临床应用更加可行,但使用何种压力可以达到冲洗效果及组织损伤的平衡,相关文献报道较少。 本组研究通过术后再植指感染率、血管危象发生率及再植成活率的评价,提示,在断指再植方面25psi、15psi 的中低压冲洗具有良好的冲洗效果。

脉冲冲洗(pulsed lavage,PL)是通过高频脉冲的原理,利用泵形成一定脉冲频率的高速喷射水流,以提高清创效果的一种冲洗方式。 正常的创面愈合需经过3 个相互重叠的阶段,即炎性反应期、增生或纤维化期和重建期。 创伤在炎性反应期的血管和细胞的反应可以清除创面的病原微生物、异物和坏死组织;而在增生期,出现创面的肉芽生长及再上皮化;在重建期,胶原纤维沉积在真皮层,使创面更为牢固。 如果机体的炎性反应不足以消灭创面的病原微生物,则创面将发生感染,血管再生和肉芽组织形成都将延迟。 因此,骨科清创的目的包括清除所有可能阻止创面愈合的物质(清创或扩创术),使创面愈合尽快从炎症反应期进展到增生或纤维化期。 脉冲冲洗器由于其合适的压力,高效的冲洗效果,在临床上受到欢迎[14-15]。 但因为其较为昂贵,临床应用受到限制。 有关伤口冲洗压力研究提示,15 psi 去除了84.8%的污染物,1 psi 时去除率为48.6%。 重要的是要注意一个限制存在,超过这个压力会导致组织过高损害并损害愈合过程。 因此本研究认为15 -25 psi 的中低压力冲洗可有效去除污染物而不造成组织的损伤,减少术后炎症反应发生,有利于术后组织的修复。 本研究结果显示,自制的简易冲洗器在断指再植术中的使用可达到脉冲冲洗的效果,在统计学上差异极小,但由于使用病例少,尚需后期更多的临床研究进一步证实。

拇、手指离断相当于骨折分类的Gustilo IIIC 型,再植术后炎性细胞因子在身体发生变化,抗炎因子与促炎因子的共同作用,有利于各种组织细胞的愈合与重建。 CRP 是由肝脏合成的一种急性时相蛋白,在感染、创伤、手术等应激状态下升高。 CRP 与其他炎症因子如白细胞总数、红细胞沉降率、多形核白细胞具有密切相关性,在炎症反应中具有特异性抵抗力和极高的敏感性。 其检测结果可反应术后感染的发生、指导抗感染药物的使用及评估疗效。WBC 是临床上常用的感染指标,当机体出现急性细菌性炎症时,白细胞总数升高,白细胞中的中性粒细胞可吞噬细菌,中性粒细胞内含有大量溶酶体酶,可将吞噬入细胞内的细菌和组织碎片分解。 严重组织损伤及大量血细胞破坏时,如严重外伤、较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死等,也会导致白细胞总数逐渐升高,参与抵抗外界细菌的入侵与促进组织修复。 PCT 由甲状腺C 细胞产生,PCT 选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应,而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。 许多学者研究发现,全身性细菌、真菌和寄生虫感染时,PCT 水平异常增高,增高的程度与感染的严重程度及预后相关,在全身性细菌感染和脓毒症辅助鉴别诊断、预后判断、疗效观察等方面有很高的临床价值。 PCT 水平的监测,对于严重威胁生命的感染性疾病过程和跟踪治疗方案是很有用的,PCT 浓度的升高标志着炎症反应正在进行中,使用足够的抗生素、炎症灶清除术治疗及适当的伤口减压引流等。 定期复查PCT 值,有利于确定治疗方案及判断预后,反之改变治疗方案。 IL-6 在炎症反应中升高早于其它炎性指标,而且持续时间长,因此可用于急性感染的早期诊断及早期治疗。 本研究综合分析CRP、 WBC、 PCT、 IL-6 术后不同时间的结果,结合详细的临床查体,对断指再植患者术后感染及血管危象的预测有一定临床指导意义。 可根据术后炎症指标的结果综合判断对潜在感染做出早期干预、早期治疗,在减少术后血管危象发生及再植坏死的发生风险具有较好的临床效果。