急性ST段抬高型心肌梗死患者高血栓负荷的危险因素分析

张 静,敖家富,李荣利,相明飞,董松武

安徽医科大学附属亳州医院:1.检验中心;2.心内科,安徽亳州 236800

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)逐渐呈年轻化趋势,冠状动脉内闭塞性血栓形成是导致大多数STEMI[1]的原因。原发性经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)通过挽救危险心肌改善预后,是STEMI的标准治疗策略和主要手段[1],但梗死相关动脉中常常有很高的血栓负荷,冠状动脉血管阻力较高,此种情况下放置支架会增血栓在微血管系统中向近端及远端转移的机会,阻塞微血管系统导致无再流现象,冠状动脉微循环阻塞(MVO)导致不良预后的增加,包括冠状动脉栓塞、慢血流、无复流等,从而使得一些患者无法从急诊PCI中获益。MVO与STEMI患者全因死亡、心力衰竭再入院等远期主要心血管不良事件(MACEs)的发生相关[2]。STMEI患者发生高血栓负荷的病因并不确切,本研究旨在通过将STEMI患者分为高低血栓负荷组,比较两组间的临床基线资料和各种检测指标,探讨可能引起血栓高负荷的危险因素,帮助临床医师早期初步估计STEMI患者血栓情况,为治疗和必要的干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年4月至2020年5月在亳州市人民医院心血管内科确诊为STEMI的患者197例,根据BURZOTTA等[3]建议使用血栓积分进行血栓负荷评估:0分,无血栓;1分,模糊的血栓影;2分,确定的血栓影像,长度小于血管内径的1/2;3分,确定的血栓影像,长度为血管内径的0.5～2倍;4分,确定的血栓长度大于2倍血管内径;5分,血管堵塞无法评估血栓。本研究将≥4的STEMI的患者分为高血栓负荷组,<4分的患者分为低血栓负荷组。高血栓负荷组患者32例,男性27例,女性5例,年龄27～83岁,中位年龄62岁;低血栓负荷组患者165例,男性108例,女性57例,年龄27～88岁,中位年龄67岁。有以下情况排除患者纳入本研究:(1)造影剂和治疗药物禁忌症;(2)冠状动脉搭桥手术史;(3)术前心源性休克;(4)接受纤溶治疗;(5)预期寿命短;(6)资料不全。

1.2方法 纳入研究的患者均在症状出现12 h内就诊确诊的STEMI患者,通过血管造影显示闭塞凝块,收集所有患者的性别、年龄、既往病史、左心室射血分数(LVEF)等临床数据,将资料不全的病例排除本研究,检测超敏心肌肌钙蛋白I峰值水平(Peak hs-cTnI)、NT-proBNP、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总蛋白(TP),清蛋白(ALB)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)等生化数据、平均血小板体积(MPV)等血常规数据,将各项数据进行严格控制和记录。

2 结 果

2.1两组患者的临床基线特征比较 根据STEMI患者血栓等级分为两组,两组患者的临床基线特征比较详见表1,高血栓负荷组年龄更低,男性患者比例更高,术前发生心脏骤停患者比例更高,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者的临床基线特征[M(P25,P75)或n(%)]

2.2STEMI高血栓负荷组患者的TP和Peak hs-cTnI较低血栓负荷组高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者的实验室指标比较[M(P25,P75)或

2.3将不同年龄分布和性别做CMH检验,OR值同质性检验χ2=4.545,P=0.103,CMH检验结果χ2=1.439,P=0.230,表明不同年龄分布在不同性别分布间未产生混杂影响,可直接将两组患者间差异有统计学意义的指标与血栓负荷做tau-b相关性分析(将连续性变量年龄分为≤55岁、55～65岁及≥65岁3个有序等级变量),结果表明血栓负荷状态与TP水平、Peak hs-cTnI水平、性别、术前心脏骤停呈正相关,与年龄分级负相关,见表3;不同年龄分级间的高血栓负荷率差异较大(χ2=6.054,P=0.048),将年龄分级与血栓高负荷率进一步做两两比较及Mantel-Haenszel卡方趋势检验(线性趋势检验),结果表明≤55岁和>65岁的STEMI患者高血栓负荷率差异较大(P.adj=0.042),并且随年龄段的增高,高血栓负荷概率反而降低(χ2=6.002,P=0.014),见图1。

图1 不同年龄段STEMI患者高血栓负荷状态的趋势检验

表3 STEMI患者血栓状态和各变量之间的相关性分析

2.4将组间差异有统计学意义的指标纳入ROC曲线分析,差异有统计学意义的单项目检测指标为年龄、TP及Peak hs-cTnI,其AUC分别0.620、0.615及0.638,将这三个指标进行不同模式联合起来检测,其诊断效能见表4,图2、3,单项目分析中Peak hs-cTnI诊断效能最高,3项目联合检测可提高诊断效能,但各指标间的诊断效能差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 单项目检测在STEMI患者高血栓负荷状态的ROC曲线

图3 指标联合检测在STEMI患者高血栓负荷状态的ROC曲线

表4 各检测指标ROC曲线分析的诊断效能

2.5二元Logistic回归分析 因变量为血栓负荷状态的二分类变量,将组间差异有统计学意义的变量作为协变量纳入二元Logistic回归分析,结果显示TP、术前发生心脏骤停及Peak hs-cTnI是冠心病的独立危险因子,其OR值分别为1.072、8.726、1.015,见表5和图4。

图4 TP、术前心脏骤停及Peak hs-cTnI在STEMI患者高血栓负荷状态的森林图

表5 二元Logistic回归分析统计结果

3 讨 论

本研究根据急性ST段抬高型心肌梗死患者是否合并高血栓负荷将其分为两组,比较两组的临床指标和辅助检查结果,分析造成高血栓负荷的危险因素。结果显示性别、年龄、术前心脏骤停、较高血清TP和Peak hs-cTnI与STEMI患者高血栓负荷有关,高血栓负荷与住院期间不良事件相关。

急性心肌梗死时血栓常常发生高血栓负荷,其发生率差异很大。DURANTE等[4]报道,STEMI患者有高达36%的病例可出现无复流现象,而微循环障碍则达67%。TOTAL试验[5]显示STEMI患者高血压栓负荷高达78.4%。高血栓负荷也是无复流的重要原因,虽然部分无复流可以自行恢复,但与再住院、负性心室重构、恶性心律失常、心力衰竭发生率增加相关,是心肌梗死和死亡的独立预测因子[6-8]。既往文献的高血栓发生率显著高于本研究数据,究其原因,前者使用造影时血管血栓分级,而本研究在导丝和(或)小球囊通过后进行血栓分级,这样可能显著减少因低血栓负荷导致血管阻塞而误认为高血栓负荷的假象。不同血栓负荷状态需要不同的处理策略,如血栓抽吸、替罗非班、冠脉内溶栓等特殊处理。及时识别高血栓状态,特别是在术前或支架植入之前识别尤为重要。本研究的目的就是及早识别高血栓负荷的临床情况,便于提前采取措施。

文献显示,性别影响心肌梗死的血栓负荷,不同性别和年龄的患者血栓组成不同,RELLO等[9]研究急性心肌梗死血栓男女性别存在差别,女性血栓成分中纤维蛋白、p选择素及vWF降低。RAMANATHAN等[10]显示,男性冠心病患者冠状动脉血栓微结构中的纤维蛋白水平高于女性,这可能是由于男性通常比女性更容易形成更致密的血栓,研究表明女性和男性之间有不同的动脉粥样硬化底物。这也是本研究在做Logistics回归分析前先分析性别和年龄的混杂因素的原因,本研究显示男性是高血栓负荷的危险因素,可能也与男性的心血管危险因素较多相关。

通过文献阅读,笔者认为年龄可能是影响血栓的混杂因素,故此将连续性变量年龄分为≤55岁、55～65岁及≥65岁三个有序等级变量,CMH检验结果χ2=1.439,P=0.230,层间OR值同质性检验χ2=4.545,P=0.103,表明不同年龄分级未产生混杂影响。结果表明≤55岁和>65岁的STEMI患者高血栓负荷率差异较大(P.adj<0.05),并且随年龄段的增高,高血栓负荷概率反而降低(χ2=6.002,P=0.014),这表明高血栓负荷的患者反而趋向更年轻,可能和老年人的生理特征有关,年龄越大,冠脉越趋于狭窄,AMI更可能由于狭窄的冠脉引起,STEMI不一定是由血栓堵塞引起;而年龄越小,冠状动脉的粥样硬化程度轻,AMI更有可能是由于较大的血栓引起,而血栓较大,则实施PCI联合抽吸的获益较大,所以判断STEMI患者的血栓状态有利于临床医师采取综合措施,改善预后[11]。

在本研究中,高血栓负荷患者TP和肌钙蛋白I峰值升高明显,肌钙蛋白I与心肌损伤范围有关。BICCIRE等[12]研究低蛋白血症与预后相关,结果的差异与选择指标不同相关,该研究采用的清蛋白与本研究中采用的TP不同,对结果产生影响,需要在大队列研究中进一步明确。此外,研究提示术前发生心脏骤停患者血栓负荷高,呈强相关关系。SPIRITO等[13]对院前心脏骤停患者进行meta分析,发现该类患者近三分之一出现死亡,但未说明具体原因,结合本研究的结果,笔者认为心脏骤停不仅是急性心肌梗死预后的重要因素,而且是高血栓负荷的重要因素。

本研究有一定的局限性,入选的高血栓负荷组的STEMI患者较少,单中心研究,需要纳入更多的指标进行多因素Logistics回归分析,以寻求高血栓负荷的危险因素,并收集更多病例的MACEs,探讨哪些因素会影响患者预后,考虑到STEMI是一个多因素参与的结果,与患者的生活习惯、基础疾病、共病等均有一定关系,本研究团队将一步将在后续的研究中,扩大研究对象,将更多的检测指标和患者基础资料纳入回归分析进行大数据的综合分析,筛选出STEMI患者的独立危险因素,并对不同的治疗措施进行跟踪随访,以更好地为临床改善预后提供帮忙。

综上所述,STEMI患者容易发生高血栓负荷,男性、年龄偏低、术前心脏骤停、较高血清总蛋白和肌钙蛋白I峰值与STEMI患者高血栓负荷有关,高血栓负荷与在院不良事件相关。术前心脏骤停、较高的肌钙蛋白I峰值及TP水平是STEMI的高血栓负荷的独立危险因素。