尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、血降钙素原及全身免疫炎症指数在脓毒症继发急性肾损伤中表达的临床意义

邓 亮,郭碧君,邹燕群,谢 婷,黄贵祥

(1.四川大学华西医院资阳医院重症医学科,四川 资阳 641300;2.四川省医学科学院·四川省人民医院急诊科,四川 成都 610072)

脓毒症是一种对感染反应失调引发的器官功能障碍综合征,常出现寒战、发热、心慌、精神状态变化等症状,为重症监护病房常见的危重疾患[1]。随着病情发展,脓毒症患者会出现休克、循环障碍、多器官功能受损以及多种并发症等,严重威胁患者生命安全和生存质量。急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是脓毒症早期较常见并发症,后期还可发展为慢性肾衰竭[2],有研究称脓毒症患者继发AKI可使患者的死亡率增加30%左右[3]。因此尽早诊断脓毒症继发AKI患者,且给予积极防控尤为重要。但由于目前对脓毒症继发AKI的病理机制认识不足,以及该类患者病死率较高等原因,尚无明确的早期诊断标准。临床上常基于血肌酐和尿量变化来预测AKI,但该方法敏感度和特异度较差,因此寻找能早期预测脓毒症继发AKI的相关标准物或指标成为近几年的研究热点。本研究将检测对比脓毒症患者和脓毒症继发AKI患者的尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin,NGAL)、血降钙素原(procalcitonin,PCT)和全身免疫炎症(systemic immune inflammation index,SII)指数水平,分析三项指标预测脓毒症继发AKI的价值,为临床上该类患者的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2022年10月四川大学华西医院资阳医院收治的124例患者,纳入标准:①脓毒症确诊参考《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》[4];②患者及家属知情同意,签署知情同意书。排除标准为:①继发恶性肿瘤、免疫性疾病,既往存在肾脏相关疾病史或肾脏手术史;②存在其他重要器官严重功能障碍者;③临床资料缺失,或入科后24 h转院和24 h内死亡患者;④近3个月具有免疫抑制剂或激素类药物使用史。根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年发布的AKI诊断标准[5],将其分为A组(继发AKI)48例和B组(未继发AKI)76例,并参照KDIGO中的AKI分期标准对A组患者进行分期,其中Ⅰ期23例、Ⅱ期14例、Ⅲ期11例。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 检测方法在患者入科时,采用置有内毒素试管收集尿液,取中段尿约5 ml,离心(4000 r/min,半径15 cm)5 min后,取上清液,采用酶联免疫吸附试验检测尿NGAL水平;入科第2 d抽取空腹外周静脉血3 ml,离心(3000 r/min,半径15 cm)15 min后,取上清液,采用酶联免疫检测法测得血PCT水平。以上两种指标检测使用仪器均为MK3全自动酶标仪(赛默飞世尔科技(中国)有限公司),以及采用配套试剂盒,严格按照试剂盒说明书步骤和要求进行检测;通过患者入科24 h后的血常规检查数据计算全身免疫炎症指数(systemic immune inflammation index,SII),SII等于中性粒细胞和血小板计数的乘积与淋巴细胞计数的比值[6]。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示,两组比较采用t检验,三组比较采用方差分析;计数资料以例数(%)表示,比较采用χ2检验;采用Pearson检验进行相关性分析; ROC曲线分析相关指标对脓毒症继发AKI患者的早期预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较A组患者的肌酐、尿素氮水平均明显高于B组(P<0.05),其余项目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者尿NGAL、血PCT及SII指数比较A组患者的尿NGAL、血PCT以及SII指数值均明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 AB组尿NGAL、血PCT及SII指数比较

2.3 A组不同KDIGO分期患者尿NGAL、血PCT及SII指数比较A组不同分期患者尿NGAL、血PCT及SII指数比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 A组不同分期患者尿NGAL、血PCT及SII指数比较

2.4 尿NGAL、血PCT及SII指数与脓毒症继发AKI患者KDIGO分期的相关性分析尿NGAL、血PCT以及SII指数与A组患者AKI病情具有显著正相关关系(P<0.05)。见表4。

表4 尿NGAL、血PCT及SII指数与脓毒症继发AKI患者KDIGO分期的相关性分析

2.5 尿NGAL、血PCT及SII指数对脓毒症继发AKI患者的预测价值三项指标联合预测时的曲线下面积(AUC)、敏感度及特异度均优于单项检测时,具有较高的预测效能,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5和图1。

图1 尿NGAL、血PCT及SII指数对脓毒症继发AKI早期预测的ROC曲线

表5 尿NGAL、血PCT及SII指数对脓毒症继发AKI患者的早期预测效能

3 讨论

本研究将尿NGAL、血PCT以及SII指数作为预测指标,分析其对脓毒症继发AKI早期的预测价值,结果显示,A组患者的尿NGAL、血PCT以及SII指数值均明显高于B组患者,说明继发AKI患者的尿NGAL、血PCT水平以及SII指数值处于较高水平,提示医务人员应特别关注尿NGAL、血PCT水平以及SII指数高水平患者。在肾脏中,NGAL主要负责铁运输,具有促进肾祖细胞分化和肾损伤修复作用[10]。当肾脏发生病理改变时,如缺血、毒素刺激时,肾小管上皮细胞就会增加分泌NGAL,一方面是促进肾祖细胞分化形成新的肾小管上皮细胞,即发挥修复作用,另一方面诱导间质中性粒细胞凋亡,起到保护肾组织作用[11]。因此在肾脏功能受损时,会在血液和尿液中,特别是肾皮质小管中检测出高水平NGAL[12]。本研究结果还显示,Ⅰ期患者与Ⅲ期的NGAL水平存在显著差异,说明病情越严重,NGAL水平会更高;PCT为降钙素的前肽物质,机体正常状态下PCT表达处于较低水平,但处于细菌感染、炎症反应等病态状态下,PCT含量会迅速升高,临床上常用来感染类疾病的预测[13]。有研究显示,PCT能评估脓毒症患者的严重程度并为其预后危险因素[14]。本研究结果中,随着AKI分期增加,PCT水平也呈现出显著的上升趋势,与A组患者的KDIGO分期具有密切联系,且呈正相关。说明PCT不仅能预测脓毒症患者AKI发生,还能反映AKI的严重程度,与相关研究结果一致[15]。SII指数是根据各类血细胞计数计算出比值,目前对肿瘤患者的复发转移以及预后质量的预测价值已得到了临床认可[16]。脓毒症患者具有显著的免疫功能失调和全身炎症反应失控[17],所以中性粒细胞计数会显著上升,T细胞等淋巴细胞水平显著降低,相比于正常人群,脓毒症患者的SII指数会异常增大。且对于继发AKI患者而言,体内炎症反应进一步增加增强,免疫炎症网络被不断活化,所以SII指数会比未继发AKI患者更加夸大[18]。本研究结果还显示,SII指数还与AKI的KDIGO分期呈正相关,说明SII指数也可一定程度反映AKI严重程度。李峰等[19]研究显示,SII指数还对重症胰腺炎患者并发AKI患者具有较高的预测价值,并反映AKI严重程度。

通过ROC曲线分析可知,尿NGAL、血PCT以及SII指数对脓毒症继发AKI患者的早期预测效能均较好,三种预测指标的敏感度分别为76.30%、74.60%、69.70%,特异度分别为72.10%、74.90%、69.70%。而当三者联合时,AUC值可达0.810,敏感度为81.20%,特异度为80.70%,均处于较高水平,且均优于三项指标单独预测效果。因此提示该三项指标对脓毒症发生AKI有很好的预测价值。但国外相关结果与本研究结果有一定差异,Hirahara等[20]认为尿NGAL不能很好预测脓毒症继发AKI,分析其原因可能为种族间尿NGAL本身存在一定差异,另外可能与指标检测时间不一致有关。本研究在患者入科时即进行尿NGAL检测,可尽量减少药物的影响。且本研究将尿NGAL、血PCT以及SII指数三项指标联合预测,可减少个别指标误差带来的预测错误,有助于提高预测效能。

本研究不足有:①研究样本量较少,后续还需大样本量、多中心前瞻性研究进一步验证;②未对不同时刻的临床指标进行检测追踪,后续需要进一步分析以上指标在脓毒症以及继发AKI患者中的变化趋势,并获得诊断的最佳截断值。综上所述,与单纯脓毒症患者相比,脓毒症继发AKI患者的尿NGAL、血PCT联合SII指数水平异常升高,三项指标联合检测对继发脓毒症具有一定的预测价值。