超声引导下腰方肌阻滞在经皮肾镜取石术后镇痛疗效的观察

邱莉华,石雪朵,马 倩 ,陈鲁宁,季晶晶, 田亚丽,李冰冰,

(1.徐州医科大学鼓楼临床学院,江苏 南京 210008;2.南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科,江苏 南京 210008)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治疗多发性或复杂性肾结石或上尿路结石的首选方法,由于肾包膜扩张或肾造口管刺激,患者术后24 h可出现严重的躯体疼痛和内脏疼痛,往往需要联合多种镇痛措施进行干预[1,2]。区域镇痛作为ERAS(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要组成部分,提供较为完善的镇痛效果,明显降低阿片类药物的消耗量及恶心、呕吐等不良反应的发生,促进患者早期快速康复[3,4]。腰方肌阻滞是近年来发展迅速的一种躯干神经阻滞,其中经肌肉入路腰方肌阻滞(transmuscular quadratus lumborum block,QLB-TM)具有可靠的镇痛效果,广泛运用于腹部手术患者的术后镇痛[5,6],但目前关于QLB-TM用于经皮肾镜取石术中及术后镇痛的研究报道较少。本研究将探讨超声引导下QLB-TM在经皮肾镜取石术后镇痛的效果,为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2020年4～6月在南京大学医学院附属鼓楼医院择期行经皮肾镜取石术患者60例,纳入标准:年龄>18岁;ASA Ⅰ～Ⅲ级;排除标准:严重高血压病史(收缩压>180 mmHg)、糖尿病伴神经源性疼痛、肝硬化、肾功能不全、抑郁状态、酒精成瘾、长期口服镇痛药者、局麻药过敏史、穿刺部分存在感染或全身感染者。采用随机数字表法分为肌肉入路腰方肌阻滞组(Q组)及对照组(C组)各30例。两组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级、基础疾病以及手术时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准(2019-304-01),并与患者或其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法研究团队中麻醉医生和术后随访医生均不清楚患者分组情况。患者均接受标准全麻监测包括心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2),开放静脉通路,静脉输注乳酸林格液400 ml/h。于局麻下行左桡动脉穿刺进行有创动脉监测。Q组于麻醉诱导前行超声引导下经肌肉入路腰方肌阻滞。患者取侧卧位,常规皮肤消毒后将(2～5 Hz)低频凸阵探头垂直放置于髂嵴上方,在超声引导下识别出第二腰椎横突(L2)和典型的“三叶草”图像,采用平面内进针技术,待穿过腰方肌直至针尖位于腰方肌和腰大肌之间(见图1),回抽无血,注入2～5 ml生理盐水确认正确位置后,将0.375%罗哌卡因0.5 ml/kg注射到这两层肌肉筋膜之间。QLB-TM均由同一位具有神经阻滞经验的医师完成。C组采用单纯全身麻醉,两组麻醉方法相同:采用咪达唑仑(0.01 mg/kg)、异丙酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)和顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg)进行诱导麻醉,置入气管插管后进行机械通气,维持呼气末PCO2在30 ～ 40 mmHg。术中麻醉维持采用持续输注丙泊酚(4～6 mg/kg·min)、顺式阿曲库铵(2 μg/kg·min),以确保适当的镇静(BIS在40～60范围内)、镇痛和肌松。间歇予以舒芬太尼(0.1 μg/kg)维持HR、BP不超过基线的20%。在手术结束前10 min,静脉注射氟比洛芬酯50 mg和昂丹司琼8 mg。术毕,所有患者均入麻醉恢复室,麻醉完全苏醒后拔除气管导管。由有经验的麻醉医师进行Steward量表评分,得分> 5则满足转出麻醉恢复室的条件。记录患者术后48 h内静息及运动状态下VAS评分和恶心、呕吐,下肢肌力减退等不良事件的发生情况。记录患者术后各时间点静息及运动状态下VAS评分、术中术后血流动力学及镇痛药物使用情况、术后不良事件发生情况。当VAS> 3分,静脉注射氟比洛芬酯50 mg进行补救镇痛;当VAS ≥ 5分,给予地佐辛(0.1 mg/kg)。氟比洛芬酯和地佐辛的最大剂量分别为200 mg和0.2 mg/kg。

图1 经肌肉入路腰方肌阻滞的超声影像图 a:未行经肌肉入路腰方肌阻滞;b:行肌肉入路腰方肌阻滞的典型图像 QL(腰方肌); LA(局麻药)

1.3 观察指标① 静息VAS评分:拔除气管导管后30 min(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、20 h(T3)、24 h(T4)、28 h(T5)、32 h(T6)、44 h(T7)、48 h(T8)静息状态下VAS评分以及术后24、48 h运动状态下的VAS评分。②镇痛药物使用情况:术中舒芬太尼用量,术后48 h内镇痛药物(氟比洛芬酯、地佐辛)消耗量。③血流动力学情况:患者入室(t1)、手术开始(t2)、手术结束(t3)、拔管后即刻(t4)和转出PACU(t5)的平均动脉压(MAP)和HR。④术后首次排气/排便时间,住院天数,下肢肌力以及术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)、瘙痒、呼吸抑制等不良情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 21.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数M(Q1, Q3)表示,组间比较采用Mann-WhineyU非参数检验。计数资料以例数(%)表示,用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后静息及运动VAS疼痛评分比较Q组在T0～T6时间点静息VAS评分明显低于C组(P<0.05),两组术后44 h和48 h静息VAS评分差异无统计学意义。见表2。Q组术后24 h运动状态下VAS评分低于C组(P<0.05),两组术后48 h 比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者术后不同时间点静息VAS评分比较 (分)

表3 两组患者术后24、48 h运动VAS评分比较 (分)

2.2 两组镇痛药物使用情况比较与C组比较,Q组术中舒芬太尼消耗总量以及每小时单位消耗量明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),术后镇痛药物的使用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术中术后镇痛药物使用情况比较

2.3 两组不同时间点血流动力学指标比较两组患者各时间点MAP、HR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时间点MAP、HR情况比较

2.4 两组术后并发症比较两组术后双侧下肢肌力正常,无瘙痒、呼吸抑制发生。PONV、首次排气时间及住院天数等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组术后并发症情况比较

3 讨论

PCNL是治疗肾结石常用的一种微创手术方式,是2 cm以上肾结石的首选方法,但由于术后肾包膜和实质导管扩张以及肾造瘘管管周刺激,患者往往出现严重的疼痛,降低患者的满意度[7,8]。既往研究结果表明,PCNL术后患者中重度疼痛发生率高,且疼痛主要集中于术后的前48 h内,尤其是术后的前24 h[9,10]。随着ERAS理念及舒适化医疗的快速发展,QLB作为一种新型的躯干阻滞技术,在围术期疼痛管理中的应用也日渐增多。QLB是将局麻药注射于腰方肌附近阻滞不同节段胸腰神经的一种筋膜间阻滞技术,根据穿刺针入路不同而分为外侧入路、后路、经肌肉入路(前路)及肌肉内四种类型。Adhikary等通过尸体研究发现,行QLB-TM后造影剂向头尾端扩散的范围为T12-L4[11],满足PCNL手术的镇痛范围,因此本研究选取QLB-TM为本研究入路。

本研究结果显示,PCNL患者术前行超声引导下QLB-TM术后32 h静息、24 h运动状态下VAS疼痛评分及术中阿片类药物消耗量明显降低,术中血流动力学稳定,表明超声引导下QLB-TM可提供良好的镇痛效果,这与Okmen等[12]的研究结果一致。目前,关于腰方肌阻滞的作用机制尚未明确,根据现有的解剖、尸体研究及临床研究结果,其可能的作用机制为药液通过胸腰筋膜扩散到椎旁间隙阻滞脊神经腹侧支及交感神经干而产生镇痛作用[13,14]。Dam等[15]尸体研究发现,经QLB-TM入路给予30 ml染色剂溶液后发现均有椎旁阻滞,最高到达T9水平,相应椎旁间隙的胸交感脊神经的腹侧支也被染色。此外,胸腰筋膜包含对急慢性疼痛刺激敏感的痛觉感受器网络,注射在筋膜内的局麻药可通过作用于上述感受器阻断痛觉冲动传导而产生镇痛作用[16]。

本研究结果显示,术前单次超声引导下QLB-TM 0.375%罗哌卡因 0.5 ml/kg减轻患者术后24 h静息及运动状态下的疼痛,但未能提供更长时间的镇痛效果。Murouchi等将前路QLB用于腹腔镜卵巢手术术后镇痛,使用0.375% 罗哌卡因20 ml/侧,结果表明其镇痛效果长达24 h,显示腰方肌阻滞为间接的椎旁神经阻滞,局麻药注射于胸腰筋膜平面后,扩散到椎旁间隙而产生持久的镇痛效果[17]。Lu等通过右侧QLB-TM阻滞在L2和L4水平进针来观察镇痛持续时间,发现在L2水平QLB-TM的平均镇痛持续时间为18.5 h,而在L4水平进针其平均持续时间为14.1 h[18]。本研究在L2水平行QLB-TM,是镇痛效果长达24 h的可能原因之一。

本研究结果显示,所有患者均未发生瘙痒、呼吸抑制、下肢肌力减退等不良反应,表明超声引导下QLB-TM用于PCNL的安全性。Dam等研究发现,PCNL患者术前行QLB-TM后30 min可自行走入手术室,无下肢肌无力的不良反应发生,与本研究结果一致[3]。然而,仍需警惕QLB相关的下肢肌无力等并发症。一项关于QLB-TM的尸体研究发现腰大肌后腹壁及腰丛上支均有着色,并提出在髋部手术及腹股沟区等腹部手术的围术期镇痛中QLB可替代腰丛[19]。个案报道接受QLB-TM的患者术后24 h出现下肢无力[20]。因此,对于行QLB患者应密切评估下肢肌力,以最大限度降低跌倒的风险。

本研究为前瞻性随机单盲试验,麻醉医生和术后随访医生不清楚分组情况,保证了随访数据的客观性。考虑到不符合临床试验伦理,因此未在C组中设置注射生理盐水的筋膜阻滞作为标准阴性对照,导致患者知晓入组,可能对术后疼痛评分造成一定影响,这是本研究的不足之处。

综上所述,超声引导下经肌肉入路腰方肌阻滞可为经皮肾镜取石术患者提供良好的术后镇痛,是一种安全有效的区域阻滞方法,在临床应用方面具有较大价值。