超声评估儿童克罗恩病活动度

蒋庆红,刘百灵,张 卉,唐 毅*

(1.重庆医科大学附属儿童医院超声科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014;2.西安市儿童医院超声科,陕西 西安 710003)

儿童克罗恩病(Crohn disease, CD)为慢性非特异性胃肠道炎症性疾病,其发病率在全球范围呈逐年递增。CD活动期与缓解期反复交替,需终身随访;临床需准确评估CD活动度,以及时调整治疗方案,其方法包括CD临床活动评分、实验室检查、内镜检查及影像学检查[1]。实验室指标如C反应蛋白(C reactive protein, CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)常用于评估CD活动度,但不能直观反映受累肠段局部状况。内镜联合病理学检查是诊断和随访CD活动度的金标准,但内镜仅局限于黏膜表面和肠腔,难以评估肠壁全层及肠外情况,且无法到达狭窄肠腔近端。超声具有无创及实时动态等优势,可定位病变、评估肠壁炎症程度及监测疾病进展期并发症等[2-3]。本研究观察超声评估儿童CD活动度的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020年1月—2022年12月西安市儿童医院收治的24例经肠镜及病理学诊断的CD患儿,男13例、女11例,年龄1～16岁、中位年龄9.7岁,其中1～3岁2例、3～6岁2例、>6岁20例;病程1～15月、中位病程2.38个月;依据儿童CD活动指数(pediatric Crohn's disease activity index, PCDAI)[1]将其分为活动期(PCDAI≥10.0,n=17)或缓解期(PCDAI<10.0,n=7)。纳入标准:①经肠镜及活检病理学检查首次诊断CD;②临床及影像学资料完整。排除标准:①既往肠道手术史;②检查前曾接受相关药物保守治疗;③图像质量差。检查前患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪,使患儿平卧,由1名具有10年以上工作经验的超声科副主任医师先以频率1～5 MHz C5-1凸阵变频探头经腹依次于纵、横切面连续扫查乙状结肠-降结肠-横结肠-升结肠-回盲部-回肠末端-小肠,后改用频率5～12 MHz L5-12线阵变频探头按同样顺序重点扫查可疑病变段肠管,观察病变部位、肠道走行、肠壁层次结构、回声、肠壁血供及有无肠系膜淋巴结肿大或肠外并发症(腹腔积液、肛周脓肿或肛瘘),重复测量肠壁厚度3次,取平均值;根据超声所见,采用Limberg分级[4]对肠壁血供进行半定量分级(0～4级):0级,肠壁正常,未见异常血流信号;1级,肠壁增厚,但未见异常血流信号;2级,肠壁增厚伴短条状血流信号;3级,肠壁增厚伴多个长条状血流信号;4级,肠壁增厚,伴多个长条状血流信号延伸至周围肠系膜。

1.3 观察指标 对比缓解期与活动期病变肠壁厚度、层次结构、肠壁血供Limberg分级、有无肠系膜淋巴结肿大及肠外并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,采用两独立样本t检验进行比较;以中位数(上下四分位数)表示非正态分布者,行Mann-WhitneyU检验。以Fisher精确概率法比较计数资料。采用Spearman相关分析观察变量间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

活动期与缓解期CD患儿性别、年龄及病程差异均无统计学意义(P均>0.05),ESR及CRP差异均有统计学意义(P均<0.05),见表1。

表1 24例CD临床资料

24例超声均见末端回肠、回盲部、空肠、回肠、升结肠或乙状结肠肠壁增厚。17例活动期CD肠壁厚度大于缓解期(P<0.01),见表2及图1、2;其中11例肠壁增厚层次缺失、6例层次结构尚清;12例Limberg分级为1、2级,5例为3、4级;7例伴肠系膜淋巴结肿大。7例缓解期CD均未见肠壁分层缺失,其中2例Limberg分级为0级,5例为1、2级;2例伴肠系膜淋巴结肿大。活动期与缓解期CD之间,受累肠壁分层缺失占比及Limberg分级差异均有统计学意义(P均<0.05),肠系膜淋巴结肿大占比差异无统计学意义(P=0.67),见表2及图3、4。17例活动期CD患儿中,3例存在肛周脓肿、2例腹腔积液、1例肛瘘;及缓解期CD患儿未见明确肠外并发症。见图5、6。

图1 活动期CD患儿,男,5岁3个月,腹部二维灰阶声像图示回盲部肠壁增厚(箭),厚度5 mm,层次不清,周围系膜回声增强 图2 缓解期CD患儿,女,8岁10个月,腹部二维灰阶声像图示回肠肠壁略增厚(箭),厚度3 mm,层次结构清晰 图3 活动期CD患儿,女,1岁3个月,腹部彩色多普勒超声图示末端回肠肠壁增厚,并见密集的较长血流信号延伸至肠系膜(箭),Limberg分级4级 图4 缓解期CD患儿,男,6岁7个月,腹部彩色多普勒超声图示末端回肠肠壁增厚,并见稀疏较短血流信号(箭),Limberg分级2级 图5 活动期CD患儿(并发肛周脓肿),男,10岁1个月,截石位超声声像图示肛周12点钟方向皮下28 mm×5.1 mm低回声包块(箭),边界欠清,轮廓不规则,内回声不均,伴10.2 mm×3.2 mm液性暗区 图6 活动期CD患儿(并发肛瘘),男,10岁11个月,截石位超声声像图示肛周6点钟方向皮下16 mm×7 mm低回声包块,与肛管后侧相通,瘘管(箭)内径约1.9 mm

所有CD患儿受累肠壁厚度均与血清CRP(rs=0.60,P=0.01)、ESR(rs=0.71,P<0.01)呈正相关。

3 讨论

儿童CD多累及末端回肠和近端结肠;活动期CD可致肠壁损伤由黏膜层加深至浆膜层,并可能出现肛周脓肿、瘘管及穿孔等严重并发症,动态监测疾病活动度对指导临床治疗具有重要意义。CRP、ESR是临床评估CD活动度的常用血清学指标,单独应用价值有限,但可作为评估确诊CD患儿黏膜炎症的指标[5]。目前以超声评估儿童CD的临床研究较少。超声可利用低频探头扫查范围广、穿透力强的优势探查肠道全貌,再以高频探头清晰显示病变局部肠壁情况,通过测量肠壁厚度、观察肠壁层次及血供等参数,更准确地评估CD炎症程度。

超声显示肠壁增厚是CD的显著特征,肠壁厚度是反映肠壁炎症的重要参数[6-7]。CHIOREAN等[8]报道,儿童正常肠壁厚度小于2 mm,与成人相似。随CD病情程度加重,肠壁厚度显著增加,缓解期CD患儿受累肠道平均厚度为1.7 mm,轻度至重度活动期受累肠壁平均厚度为2.4～4.8 mm[9];而成人活动期CD受累肠壁厚度为(5.1±1.5) mm,非活动期为(3.3±1.6) mm[10]。本研究中活动期及缓解期CD受累肠壁厚度分别为(4.77±1.30)mm及(2.44±0.75)mm,可能与样本量少、病程较长等因素有关;活动期与缓解期CD病变肠壁厚度差异有统计学意义,且与ESR、CRP均呈正相关,提示受累肠壁厚度可作为评估CD活动度的定量指标之一。

肠壁分层、肠壁血供、肠系膜淋巴结肿大亦是评估肠壁炎症指标。超声显示正常肠壁分5层且结构层次清晰,若肠壁层次变化或分层消失往往提示严重急性肠壁炎症或肠损伤。本研究发现活动期CD患儿中11例分层缺失且层次模糊,连续与中断交替出现的肠壁炎性改变以回盲部多见,黏膜和黏膜下层回声增强较明显,肌层低回声,浆膜层高回声,肠管外壁可见高回声的脂肪组织;而7例缓解期CD肠壁稍增厚,层次分界尚清。活动期CD中,炎症细胞向病变部位趋化、浸润,刺激产生多种促进炎症和血管生成的介质,激活黏膜微血管循环,形成新血管,使肠壁血管密度增高。基于常规彩色多普勒超声的Limberg分级可半定量肠壁血供、有效反映CD活动度状态,但存在对低速血流不敏感、结果具有主观性等不足,且目前尚无针对儿童肠壁血流的评估标准。本组活动期CD肠壁Limberg分级高于缓解期CD。不同研究诊断小儿肠系膜淋巴结肿大标准存在差异[11],多数以同一区域肠系膜可见3个及以上淋巴结、且最大长径>10 mm、最大横径>5 mm、纵横径比>2为标准。根据上述标准,本研究7例活动期CD与2例缓解期CD肠系膜淋巴结肿大,其间占比差异无统计学意义。有学者[12]认为肠系膜淋巴结短径>10 mm可能与CD处于活动期有关;但该表现缺乏特异性,如儿童肠道感染、肿瘤或其他病因均可致淋巴结反应性增大[13]。

本研究超声于6例活动期CD患儿中检出肠外并发症,包括肛周脓肿3例、腹腔积液2例及肛瘘1例。超声判断CD患儿是否存在肠外表现准确性高,对于临床随访CD具有重要价值[14],但目前对于肠外并发症与CD处于活动期是否相关尚不清楚。

综上所述,超声可用于评估儿童CD活动度。但本研究为回顾性观察,样本量小,且未与其他影像学方法进行对比,有待后续加以完善。