儿童下肢导管相关深静脉血栓有关临床因素

李笑晨,司雪滢,徐秋琴,顾培培,陈 龙,侯 翠,王 辉

(苏州大学附属儿童医院心超科,江苏 苏州 215025)

深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)指血液在静脉腔内异常凝结阻塞静脉腔而致静脉回流障碍,常见于下肢及髂骨段深静脉,主要不良后果包括肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和血栓后综合征。近年中心静脉导管(central venous catheters, CVC)在儿童中的应用逐渐增多,儿童DVT发病率亦呈上升趋势。作为静脉腔内的异物,CVC可损伤血管内皮、改变管腔内血流动力学而诱发血栓形成。导管相关深静脉血栓(catheter-related deep venous thrombosis, CRDVT)指置入CVC后其所在深静脉或邻近静脉引流区域形成的DVT,缩短导管使用时间、影响治疗原发病、引起血栓后综合征甚至PE。置管以超声进行随访可尽早发现血栓形成[1]。本研究分析股静脉置管后儿童下肢CRDVT相关临床因素,以期为预防及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年1月—2020年12月57例于苏州大学附属儿童医院接受股静脉置管后经下肢血管超声诊断CRDVT的患儿,男27例、女30例,年龄3天～14岁5个月,中位年龄36.0(6.8,96.5)个月。检查前患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Vivid E95心血管超声诊断仪及频率6～12 MHz的11L线性高频探头行下肢血管超声检查,观察血管管腔二维声像图表现,以彩色多普勒观察其内血流充盈情况,观察置管区血流、管径、管腔及管壁等变化。诊断CRDVT标准:①静脉腔内见团块影,彩色多普勒显示血流充盈缺损或无血流信号;②以探头加压后,静脉腔不能完全压瘪或不能压瘪。超声显示血流充盈缺损、加压后静脉腔不能完全压瘪为不完全性血栓;超声未见血流信号、加压后静脉腔不能压瘪为完全性血栓。将复查超声发现管腔内团块影缩小、血流充盈较前丰富判断为血栓部分溶解;团块影消失、血流充盈为血栓完全溶解。

1.3 观察指标 观察患儿一般资料、血栓状态(类型、位置、发生距置管时间)、治疗及预后等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料,行独立样本秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 57例中,男性 [35.0(6.9,110.0)个月]与女性患儿年龄[40.0(6.1,90.3)个月]差异无统计学意义(Z=-0.432,P=0.666);其中28例(28/57,49.12%,其中0～1岁15例)年龄0～3岁、5例(5/57,8.77%)3～6岁、12例(12/57,21.05%)6～9岁,12例(12/57,21.05%)>9岁。原发病包括血液及肿瘤性疾病25例(25/57,43.86%),其中白血病10例、再生障碍性贫血5例、淋巴瘤4例、神经母细胞瘤4例、湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征及嗜血细胞综合征各1例;感染性疾病9例(9/57,15.79%),包括心肌炎4例、肺炎3例、脑炎2例;7例(7/57,12.28%)先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)外科术后;其余16例(16/57,28.07%)为癫痫、外伤后、非心脏外科术后等。11例(11/57,19.30%)出现置管侧下肢疼痛、肿胀等异常,46例(46/57,80.70%)无明显相关临床症状。

2.2 血栓状态 57例中,39例(39/57,68.42%)见下肢不完全性血栓(图1、2)、18例(18/57,31.58%)见完全性血栓;31例(31/57,54.39%)血栓位于股总静脉及髂外静脉,20例(20/57,35.09%)单纯位于股总静脉,4例(4/57,7.02%)单纯位于髂外静脉,2例(2/57,3.51%)位于股浅静脉及股总静脉。检出下肢CRDV与置管的时间间隔为2～104天,中位时间11.0(7.0,18.0)天;其中26例(26/57,45.61%)于置管后2～10天、18例(18/57,31.58%)于11～20天,5例(5/57,8.77%)于21～30天,8例(8/57,14.04%)于置管后31～104天检出血栓。

图1 女性患儿,12岁,心肌炎,拔除导管后即刻下肢血管二维超声声像图示右侧股总静脉至髂外静脉段鞘管状不完全性血栓,腔内血流尚通畅(箭) 图2 女性患儿,6岁,重症肺炎,置管后4天二维超声像图示右侧髂外静脉内不完全性血栓附着于导管,腔内血流通畅(箭) 图3 患儿男,9岁,白血病,置管后21天超声检出下肢完全性CRDVT,拔除导管并予以抗凝及溶栓治疗,之后7天复查超声见右侧股总静脉内完全性血栓仍存在,管腔闭塞、腔内血流消失(箭)

2.3 预后 对39例(39/57,68.42%)行抗凝及溶栓治疗,3例(3/57,5.26%)予以拔管及抗凝及溶栓治疗,13例(13/57,22.81%)未予治疗,2例(2/57,3.51%)治疗信息不详。治疗后36例(36/57,63.16%)下肢CRDVT完全溶解、14例(14/57,24.56%)部分溶解, 7例(7/57,12.28%)血栓机化、血管闭塞。治疗后 30例(30/39,76.92%)不完全性血栓完全溶解、11例(11/18,61.11%)完全性血栓中完全或部分溶解,7例(7/18,38.89%)血栓机化阻塞血管。见图3及表1。

表1 接受不同治疗后57例下肢CRDVT患儿预后

3 讨论

儿童DVT发生率约0.07/10 000～0.17/10 000[2],低于成人,而住院儿童DVT发生率约为4.9/10 000～21.9/10 000[3]。多普勒超声是诊断DVT的首选影像学方法[4]。既往研究[3]发现,儿童DVT获得性危险因素主要包括CVC、感染、手术、恶性肿瘤、外伤、心脏病、肾病综合征及肥胖等,其中留置CVC是儿童DVT的独立危险因素。儿科CVC置管途径主要包括颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉等;于上肢或下肢留置CVC后CRDVT发生概率无明显差异[5]。

既往研究[2-3]认为DVT发生率无明显性别差异。儿童DVT形成的第一高峰见于新生儿期,占儿童静脉血栓栓塞的20%;第二高峰则出现在青春期,约50%静脉血栓事件发生于11～18岁[6]。FAUSTINO等[7]报道,相比1～13岁儿童,1岁以下及13岁以上儿童无症状CRDVT发生率较高[OR=14.1,95%CI(1.9,105.8),P=0.01]。本组57例CRDVT患儿男、女之比为0.9∶1,不同性别患儿之间年龄差异无统计学意义;其中28例(49.12%)为0～3岁,尤以0～1岁最多(15/28,53.57%),原因可能在于年长儿童下肢透声相对低龄儿童较差,显示髂外静脉至髂总静脉段不满意。

恶性肿瘤和CHD患儿发生DVT概率较高,与癌症本身、应用化学治疗药物、频繁使用CVC及感染等原因有关;而在成人肿瘤患者中,经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)相关性血栓发生率较高[8],病情危重、术后、留置CVC及单心室CHD患者血栓形成风险最高。患儿需要体外循环支持时,其低流量状态增高血栓形成风险[9];脊柱裂和因瘫痪等长期卧床也可增加DVT发生率[10]。本组57例患儿中,原发病以血液及肿瘤最多,占43.86%(25/57),而感染性疾病占15.79%(9/57),CHD术后占12.28%(7/57);其中22例(38.60%)病情危重而卧床时间较长。

股静脉置管后下肢CRDVT主要临床表现为置管侧肢体疼痛、肿胀,但无症状者居多[8];置管后及时、定期以超声进行监测对于减少CRDVT所致血栓栓塞及非计划拔管具有重要临床意义。SABER等[11]报道,癌症患者多于置管后100天内发生CRDVT;而魏沄沄等[12]认为87.5%的CRDVT发生于置管后20天内。本组检出下肢CRDVT与置管的时间间隔为2～104天,中位数11.0(7.0,18.0)天,其中44例(44/57,77.19%)发生于置管后2～20天。

治疗CRDVT的主要目的是预防肺栓塞及静脉功能不全进展,主要措施包括物理治疗、拔除导管、抗凝或溶栓治疗。如无需保留导管,建议抗凝治疗3～5天后拔除导管;如导管功能正常且仍需保留,建议保留导管并予抗凝治疗[13]。本组治疗后所有血栓均缩小,76.92%(30/39)不完全性血栓完全溶解、61.11%(11/18)完全性血栓完全或部分溶解,38.89%(7/18)血栓机化阻塞血管而影响静脉功能。以上结果提示,股静脉置管后,一旦超声发现下肢完全性CRDVT应积极应对,早期拔管并予抗凝及溶栓治疗。

综上,股静脉置管后下肢CRDVT与患儿年龄、原发疾病及置管时间等相关。但本研究为回顾性观察,未观察导管头端位置、导管与血管壁接触情况,未设定统一复查超声时间,有待后续进一步完善。