肝包膜恶性间皮瘤肝内侵犯1例

宋豫皎,赵新湘

(昆明医科大学第二附属医院放射科,云南 昆明 650000)

患者男,69岁,上腹痛、纳差2个月,外院腹部CT提示肝占位、恶性肿瘤可能性大;8年前接受“胆囊切除术”;无石棉接触史。查体:腹稍膨隆,肝区叩击痛(+),上腹部压痛,肝肋下4 cm可触及。实验室检查:γ-谷氨酰转移酶168 U/L、谷丙转氨酶70 U/L。腹部CT:肝左叶、右前叶包膜外及包膜下区13.5 cm×2.7 cm×9.2 cm不规则低密度影,CT值37 HU,增强后边缘强化(图1A),CT值达88 HU,中心部分CT值42 HU。腹部MRI:膈下肝前缘13.5 cm×2.7 cm×9.2 cm团片状混杂信号,呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号(图1B)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)高信号(图1C)、表观弥散系数(apparent diffusion coeffecient, ADC)图低信号,尤以边缘为著(图1D);邻近肝脏边缘不规则,与病灶分界不清;增强扫描动脉期及门脉期(图1E)肝内病灶强化,延迟期呈等信号。影像学诊断:膈下肝前缘占位,考虑肝包膜来源恶性肿瘤肝内侵犯。行腹腔镜下肝部分切除术,术中见膈肌至肝脏膈面与网膜粘连,肿瘤侵犯膈肌、肝脏左叶至右前叶。术后病理:灰白色肿块,有包膜,表面布满血管,质脆,易出血;光镜下肿瘤由浸润性生长的梭形细胞组成;免疫组织化学:Vim(+)、Ki-67(约80%+)、P53(+)、CK5/6(+)、β-catenin(+)、CKL(+)、Villin(-);病理学诊断:肉瘤样恶性间皮瘤(malignant mesothelioma, MM)。临床诊断:肝包膜肉瘤样MM肝内侵犯。

图1 肝包膜肉瘤样MM肝内侵犯 A.腹部轴位增强CT图; B.腹部轴位MR T1WI; C.腹部轴位DWI; D.腹部轴位ADC图; E.腹部轴位增强门脉期MR T1WI; F.病理图(HE,×40) (箭示肝内受侵病灶)

讨论MM为来源于胸膜或其他部位多潜能间皮细胞的高度恶性肿瘤,约80%发生于胸膜,发生于肝包膜者罕见;病因未明,或与接触石棉相关。组织学上MM分为上皮样、肉瘤样和双相型3种亚型,以肉瘤样预后最差。胸膜外MM平扫 CT多呈低密度为主不均匀密度肿块,增强后不均匀强化;本例影像学表现较典型,MR T1WI呈等或低信号、T2WI呈稍高信号、脂肪抑制T2WI呈高信号,DWI及ADC弥散受限,增强后不均匀强化。对来源于肝包膜的MM应与伴坏死囊变的巨块型肝癌肝外侵犯、肝腺瘤肝外侵犯及肝内胆管乳头状囊腺癌等相鉴别。最终确诊需依赖病理学检查。