L3～L4腰椎干酪性增殖性结核误诊为转移癌1例

孙昕瑶,邱永康,陈 钊,杨 琦,宋乐乐,康 磊

(北京大学第一医院核医学科,北京 100034)

患者女,81岁,1年前无明显诱因腰部疼痛并逐渐加重,8个月前开始站立困难伴右下肢放射痛;15年前因“左肾盂癌”接受“左肾盂癌根治术”,11年前因“左肾盂癌骨转移”接受“椎体成形术”;乙肝伴肝硬化病史15年,1年前因“肝癌”接受介入治疗,否认结核等传染病史。查体:背部见术后瘢痕。实验室检查:超敏C反应蛋白19.31 mg/l,甲胎蛋白36.40 ng/ml。18F-FDG PET/CT:L4～L5椎体右侧26 mm×23 mm×62 mm软组织密度肿块及局部轻度骨质破坏,葡萄糖代谢环形增高,最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)18.30(图1A～1C);考虑左肾盂癌骨转移。MRI:L3～L4部分附件轻度骨质破坏,并形成26 mm×23 mm×62 mm混杂信号软组织肿块,累及部分右侧椎间孔并凸入椎管沿右侧竖脊肌走行,压迫硬膜囊及马尾神经(图1D);考虑转移癌可能性大。临床初步诊断:脊柱多发转移癌。行腰椎肿物穿刺活检。病理:光镜下见大量上皮样肉芽肿性结节形成,伴融合及坏死,部分呈干酪样,未见异型细胞(图1E);诊断:(L3～L4腰椎)干酪性增殖性结核。

图1 L3～L4腰椎干酪性增殖性结核 A.18F-FDG-PET/CT最大密度投影图; B.L3椎体轴位PET/CT融合图; C.L3～L5椎体冠状位PET/CT融合图; D.L3椎体轴位MR T2WI; E.病理图(HE,×200) (箭示病灶)

讨论骨、关节结核中,脊柱结核约占50%,尤以腰椎结核最常见,其次是胸椎及颈椎。影像学上,脊柱结核与脊柱转移癌均表现为单或多发椎体骨质破坏及软组织肿块。脊柱结核典型表现为相邻2个椎体骨质破坏,以椎体前部多见,椎间隙狭窄或消失,椎旁常见梭形或长条状薄壁寒性脓肿;增生性及混合性结核病灶18F-FDG PET/CT呈高摄取,干酪样坏死灶则无或呈轻度摄取;脊柱转移癌多表现为跳跃性骨质破坏,多见于椎体中后部,可累及椎弓根,椎间隙高度多正常,椎旁软组织肿块局限。本例影像学所见基本符合脊柱结核典型影像学表现,但受既往病史影响而误诊为转移癌。本例提示,对于此类病变,尤其对于老年患者,应在充分考虑病史的前提下警惕结核可能。