郑雪平治疗高位肛瘘经验*

郭姗,郑雪平

1.南京中医药大学,江苏 南京 210029; 2.南京中医药大学附属南京市中医院,江苏 南京 210001

肛瘘是肛肠外科的常见病、多发病,是肛管直肠与肛门皮肤周围的异常感染性瘘管[1],临床表现为反复发作的肛周肿痛流脓、肛周瘙痒、指诊或可触及通向肛门皮下条索状硬结。高位肛瘘又是结直肠肛门外科领域中相当棘手的疾病之一,术前对病变估计不足,术中遗漏瘘管会造成疾病复发[2]。流行病学调查研究结果显示,肛瘘患者主要以中青年为主,男性占多数[3-5],发病与患者的饮食习惯、职业类型、心理、既往直肠手术史等因素密切相关[6-8]。目前,高位肛瘘首选的治疗方法是手术治疗,如何处理好彻底清除原发病灶与保护肛门精细功能是临床治疗的重点。郑雪平教授现为江苏省南京市中医院主任医师,南京市名中医,师从丁氏痔科第九代传人丁义江,受金陵医派学术思想影响较深,从事肛肠疾病的诊疗工作多年,在高位肛瘘、环状混合痔诊疗方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习,现将郑雪平教授治疗高位肛瘘的临床经验介绍如下。

1 病因病机

肛瘘发病与外感六淫、饮食不节、房劳过度、情志失调等因素有关[9-10],病变部位在大肠,病理因素主要为湿热。郑教授认为,肛瘘与肛周脓肿实际是一个疾病的两个阶段,发病不离“湿、热、虚、瘀”:一因肛门为足太阳经所主,足太阳经为多血少气之经,又因肛门为消化道之末端,湿邪属阴,易袭阴位,湿热结聚于肛门,热壅血瘀而成痈,破溃后脓水淋漓,继发成漏;二因肺脾气虚抑或是肺肾阴虚,湿热乘虚流注肛门,久则为漏。若病程较长则气血损耗,无力托毒外出,湿热留恋,疮孔难敛;三则病久脉络损伤,瘀血阻络,“因虚致瘀,因瘀致虚”,虚与瘀相互联系,相互转化,以致疮孔难以愈合。

括约肌间隙是高位肛瘘的原发感染病灶,因其是密闭空间,括约肌间瘘管更像是位于密闭间隙的脓肿,需要充分打开此密闭间隙,通过疏导将原发感染排出体外才能治愈该疾病[11],故郑教授提出:“治漏,当疏胜于堵”。

2 治疗方法

2.1 指诊探查郑教授临证必触诊,首先会仔细观察肛门外观的形态,外口的数量及位置;其次触摸肛周有无条索状管道,平行或垂直管道往返触摸,区别瘘道与周围组织;最后将戴手套、涂润滑剂的食指轻柔地插入肛内,并安慰患者缓慢吐气以缓解恐惧,按照一定顺序反复指诊,并在退指时观察指套上有无血染。肛内与肛外结合触诊即复合触诊,可提高高位肛瘘诊断的准确率。隐窝肛腺论只承认感染只在肛周间隙之间蔓延,不承认肛周肌肉感染[12]。而研究发现,感染可以通过肌肉蔓延。在多年的临床工作中,郑教授发现,多数高位肛瘘患者后正中肛管直肠环有僵硬感,为肛周肌肉长期被位于括约肌间隙的原发病灶慢性感染所致。因此,指诊的意义不仅在于寻找内口,还在于是否能触诊到肛管直肠环的僵硬感,僵硬感在术中可以起到定位肛管直肠环的作用。

由于高位肛瘘的瘘管穿过了肛管直肠环或位于其上,病变位置较深,瘘管的走向十分复杂,能否正确定位与处理内口、彻底清除瘘管直接关系到手术的成败。郑教授把直肠腔内超声作为术前常规检查,以明确内口的位置、瘘管的走行与分支、瘘管与括约肌的关系等[13],而对于伴有肛门嵌顿性水肿、肛门狭窄或因痛拒诊的患者,郑教授主张采用核磁共振成像作为术前检查。

2.2 改良挂线,内外合治

2.2.1 改良挂线郑教授认为,传统挂线术虽然疗效确切,但创面大、愈合时间长、疼痛较剧烈,提出先实后虚挂线与定向挂线法。高位肛瘘难以愈合的一个重要原因是内口位于齿线附近,该处肛管静息压较高,易形成高压区,高压会将粪便、微生物等感染源推压进瘘道,造成肛内反复感染,基于此,郑教授提出了先实后虚挂线法,先期实行实挂线,使内口下移齿线高压区,待实挂内口部分下移出齿线高压区后停止紧线,浴后虚挂线进行引流,待分泌物引流干净后抽去虚挂线,此时内口部分已经移出齿线高压区,高位肛瘘则不易复发[14]。这种特殊的挂线方式不仅避免了全程勒割肛管直肠环,保护了肛门精细功能与形态,而且只需在术中紧线,克服了传统切开挂线术后多次紧线给患者带来的痛苦。

定向挂线法是郑教授根据明代单向挂线法和现代腹部外科皮肤减张线的原理设计的一种挂线方式,与传统切开挂线术的双向切割不同,定向挂线是一种向下的单向切割,保留了肛管直肠环,以肛管直肠环下方宽度为准制备一中间开孔的硅胶管,从硅胶管内中间开口将橡皮筋两端引出并紧线0.5 cm,这样一方面弹性橡皮筋只产生了向下的切割力,避免了现行挂线疗法的“锁眼样畸形”;另一方面,受硅胶管保护的括约肌下端发挥效应,患者痛觉显著降低[15]。这两种挂线方式均实现了对肛门形态、精细感觉和括约肌功能的进一步保护,且能减少患者痛苦。

2.2.2 括约肌间切开术部分医家以封闭堵塞之法治疗该病[16-17],虽能使脓血黄水暂止,却忽略了肛漏的基本病机。郑教授认为,肛漏是湿热痰阻,血涩不通,败坏肌肉所致,故封堵之法不可取,当以 “疏导肌间感染”为主,倡导“治漏当疏胜于堵,以通为要”,对经肛括约肌间切开术(transanalopen-ing ofintersphinctericspace,TROPIS)术式进行了改良,创制了一种全新的保留括约肌的微创术式:括约肌间切开术。

TROPIS术具有创面小、疼痛轻、保护肛门功能的优势[18-19],是目前高位肛瘘微创术式的首选方法[20],但郑教授在临床操作中发现,TROPIS术不仅手术视野不佳,而且单纯搔刮外口会导致引流不畅,所以郑教授选择从括约肌间沟入路,准确定位内口后,在内口相对应的下方括约肌间沟处用电刀作一弧形切口,接着以弯血管钳撑开,用电刀沿括约肌间隙向上游离,充分打开此间隙,上达指诊时肛管直肠环僵硬处,从打开的括约肌间隙用探针从内口探出,切开弯血管钳上的组织,两侧黏膜结扎,使伤口引流通畅。最后用艾利斯钳提起外口,自外口开始做隧道式剥离至外括约肌外侧壁,彻底清除存在的上皮化组织,对其余弯曲度较大无法剥离的瘘管予以搔刮。此术式操作更加简便,治愈率也更高[21-22]。

2.3 内外合治郑教授强调,高位肛瘘术后避免复发应注重两方面:一是科学管理术后创面;二是嘱咐患者尽量避免腹泻。术后创面的科学管理至关重要,肛门为大便出口,细菌污染可能性较高,及时地祛除异物及坏死物质,减少肛门局部污染,促进肉芽组织生长,可以降低肛瘘复发率。郑教授认为高位肛瘘术后为湿热蕴结,气血运行不畅,瘀血阻滞之证,应清热解毒,散结消瘀,予苦参30 g,盐黄柏 24 g,虎杖30 g,皂角刺32 g,醋三棱30 g,醋莪术40 g,荔枝草30 g,炒桃仁30 g,煎煮后熏洗坐浴。瘙痒明显者加入酒黄芩30 g,蒲公英30 g,金银花30 g燥湿止痒;创面久不能愈者加入五倍子30 g,石榴皮20 g,醋乌梅30 g敛疮生肌;浴后拭干创面,予乌蔹莓膏外涂。乌蔹莓膏由国家级老中医丁泽民研制,具有清热解毒、消肿散结之功[23]。

脾虚腹泻是高位肛瘘复发的危险因素之一,且高位肛瘘病程较长,术后正气亏虚,因此要注意顾护脾胃之气,扶正固本。所用方药如下:麸炒白术 10 g,麸炒山药12 g,茯苓15 g,炒薏苡仁10 g,葛根10 g,醋五味子10 g,马齿苋10 g,芡实10 g,炙甘草6 g。畏寒怕冷者,加肉桂6 g,干姜3 g;腹胀满者,加厚朴6 g,木香6 g。诸药合用,不仅理脾止泻,还可补益气血,促进创面愈合。