周楣声“热证贵灸”经验*

乙春梅,胡华鑫,薛明,李洪涛,贺成功,2

1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012; 2.安徽省针灸医院,安徽 合肥 230061

周楣声(1918—2007年)教授为梅花针灸学派家传第六代传人,全国首批名老中医,享受国务院特殊津贴,是著名的临床针灸大家和教育家,被业界誉为“灸法泰斗”[1]。周老师一生潜心钻研、治学严谨,著书立说、立德教人,致力于针灸事业,从医70余载,提出了“热证贵灸”“以人治人”的学术思想,其著作《黄庭经医疏》《灸绳》《周氏脉学》《针铎》等也成为针灸界学者学习的重要医学册本。周楣声教授在数十年灸法临床实践过程中观察到灸法治疗阳证疮疡、丹毒、外感发热性疾病、流行性出血热等疗效显著,首创“热证贵灸”这一学术理论,为中医学与灸法临床的创新发展做出了巨大贡献,打破了历来医家热证禁灸的错误认识。笔者有幸跟随贺成功教授学习周氏梅花针灸,通过对周楣声教授“热证贵灸”思想的手稿资料整理与学习,现将其经验总结如下。

1 热证禁灸的原因

1.1 后人对《伤寒论》的误解东汉后世医家对《伤寒论》中的“火害”与“火逆”之处,作了以偏概全的理解,热证禁灸也由此而起。有些医家认为,艾灸疗法治病将导致“火害”等临床症状,凡属发热病证均属禁灸之列,致使灸法长期得不到应用[2]。但统观《伤寒论》一书,全文并不单指艾灸,共有28条、31处将“热”与“火”同样作为临床治疗手段。论艾灸时,10条原文中只有4条认为过度灸疗会出现焦骨伤筋、咽燥唾血、腰以下重而痹等不良反应,是否出现以上症状由具体方法和具体操作决定。古代艾炷大,直接灸时,时间长、创口深,必然出现焦骨伤筋,掌握适度的作用量和作用方式则可避免以上情况。古人所说火疗非单指灸法,比如火劫、火熏等盖卧熏蒸取汗法,热力强烈,用之大汗亡阴,如果将错误操作带来的不良反应也归责于灸法,这定不是张仲景本意。反之,张仲景也应用灸法治病,如太阳病脉症中,“二阳并病……阳气怫郁在表,当解之,熏之。”后世医家同样在摸索如何使用火疗治伤寒热病,如《千金要方》卷九提到,对伤寒出现“初得病或先头痛身寒热,或濇濇欲守火,或腰背强直,面目如饮酒状”等症状,使用灸疗。张仲景被尊为医圣,其只言片语为后人奉为金科玉律,将“火”的不良反应归咎于灸,使热证禁灸误传千年。因此,要理性看待《伤寒论》中火逆证与禁灸法的学术思想,以批判性思维传承经典中的用灸经验,坚决拒绝“火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也”等条文禁固后学的临床思维,杜绝错误的学术观点及其负面影响。医者在临床中认真分析患者的反馈建议,提高灸法的接受度,才能使灸法发挥更大的临床价值[3]。

1.2 金元医家的影响金元四大家张从正、刘完素、朱震亨与李东垣,虽在学术上各有建树,但其各自学派的理论也对热证禁灸带来了一定影响,其中以刘、张、朱三家影响最大。张从正,攻邪派,擅用汗、吐、下攻邪三法,其中,汗法与《儒门事亲》放血疗法在治病思想上殊途同归,如“热症用灸是两热相搏,犹投贼以刃,以热投热,毋乃太热”。故张从正在一定程度上阻碍了热证可灸的传播与发展。“寒凉派”刘完素治病多用寒凉药,提倡“六气皆从火化”之说,“火热”之邪致病,于灸法治疗热证不利,同时限制了临床应用灸法。朱震亨,滋阴派,治病多用滋阴清热法,少用艾灸疗法治疗热证。李东垣长于温补脾胃之法,但也未曾提出热证可灸,但其甘温除热的思想与热证贵灸不谋而合。泥古者愚,崇古把薪助火,将《伤寒论》中火疗法与艾灸疗法一概而论,将张仲景尊为热证禁灸的代表,凡属发热的病证均在禁灸之列。

2 热证贵灸的理论根据

2.1 《黄帝内经》例证1973年马王堆汉墓出土的《古灸经》是最早记载灸法治疗热证的典籍,而《黄帝内经》为热证可灸提供了真实可靠的理论依据[4]。《黄帝内经》原文明确提出了用灸法治疗热证,如“寒热虚实,火自当之”,《素问·骨空论》中提到“热病二十九灸”与用灸治疗疮疡初起之热证以消痈毒[5],“灸寒热之法,先灸项大椎,以年为壮数……凡当灸二十九处。”《素问·至真要大论》以“正反逆从”为原则指导热证用灸,“有逆取而得者,有从取而得者……逆者正治,从者反治。”正治与反治不仅指导中医临床诊疗,在灸法临床应用中也尤为重要。《针灸集成》及《东医宝鉴》均引《本草纲目》阐述“从治”之意,如“灸法所以畅达,拔引郁毒。”重要的是,“灸”与“火”“无”与“禁”的关系大有径庭,不能混为一谈。古代医家也将热证可灸视作反治与从治的运用,并非反佐之法。《素问·六元正纪大论》以“火郁发之”为灸法治疗热证的准则,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”而“火郁发之”是散热退热的具体表现,热证用灸是因势利导、祛邪外出,两者不谋而合。由此可见,《黄帝内经》一书早已为热证用灸、热证可灸奠定了科学理论基础。

2.2 热能引热的阐明虽不少医家流派曾奉行热证禁灸,但也有古代医家仍辨证使用艾灸疗法治热证。在《采艾编》中,清代叶广祚将“以热引热,同气相求,引邪外出,开辟门户”“阴生阳长,热因热用,回阳救急”概括为“热证用灸”的机理。又有吴师机提出“灸法治热证,一来得热则行,二来以热引热,从而使热外出”的学术观点。明代龚居中在《红炉点雪》火灸治痰曰:“病之沉疴者,非针灸不解。以其针有劫夺之功。而灸法去病之功,难以枚举……若年深痼疾,非药力所能除,必借火力以攻拔之。”其中也阐明灸治热病,犹暑极反凉,火郁而发之的道理。可见,诸多医家在辨证论治思维下并未将“以火济火”与“热能行热”二者混为一谈,同时也作出了许多“热能引热”思想的阐明。

2.3 禁灸者首尾乖互在过度鼓吹《伤寒论》热证禁灸的同时,禁灸者又使用灸法治疗热证。以《针灸问对》为代表,在反对热证用灸及天热时忌灸时说:“但有一二症皆不宜灸。其脉必数,或但数,已不可灸,灸之患立至。”虽极力反对灸治热证,又提倡用灸,“灸法不拘虚实寒热,悉令灸之。”“寒者灸之使其气复温也,热者灸之引郁热之气外发,火就燥之义也。”(语出《医学入门》,《东医宝鉴》亦有援引)诸多古代文献不仅能佐证热证可灸,而且更能概括出灸疗功效的基本内容,可见,热证可灸是有着历史根源与理论依据的。禁灸者首尾乖互不仅不能阻碍热证可灸的发展,更为热证贵灸这一理论提供了依据。

2.4 热证用灸与八纲辨证八纲辨证的服务对象是汤液。汤液的作用是单向的,以逆治为主,故对于热证不可再用热性药物。而针灸的作用是平衡阴阳的双相调节,热证用灸便是以从治法收效。如清代吴尚先曾在《理瀹骈文》中提出“寒者正治,热者从治”。不同的中医疗法都有其自身特点与理论体系,灸法的辨证论治包含虚实寒热,故不能从八纲辨证的认识体系反对热证用灸。针灸辨证的特点在于认症,辨证次之。对于热症来说,施治的目的是退热。针灸治疗正是以对症治疗为主去火抽薪,既治症又治病,是标本兼顾的治法。

3 周楣声热证用灸经验

3.1 区分火疗方法煴、熏、蒸、熨、灸等五种古代火治法与火疗方法并不完全相同,而是《伤寒论》中火戒火逆之说,是用火方法的总称。煴火法包括煅坑法,熏是干烤,蒸是湿蒸,熨是用药加热包罨,灸则是将艾绒点燃熏灸,相比于火熏火蒸作用于全身,热力强,需谨慎使用,艾灸仅作用于身体的某一穴位,无大汗亡阳的强热作用,使用更加安全。煅坑法、用药加热包罨与灸疗有着作用方式、热力疗效等诸多差异。虽然灸是火的一部分,但是灸不能代表火,艾灸疗法也不能代表火疗方法,临床中应仔细区分。

3.2 立足灸法探究热证禁灸灸法沿用与衍变至今,已不下百余种。古代灸法以急剧强烈的直接化脓灸为主,与今日温和的艾条灸、隔蒜灸或是隔姜灸等间接灸法有极大差别。现代医学研究发现,灸法具有退热的效果是通过热辐射刺激、灸疮的应激反应及轻微创伤所致的疼痛刺激三个方面共同发挥作用[6]。对于以急症居多的热证和急性病而言,古代直接灸灸疮的刺激是固定和持续的,不能在疾病好转后得到及时改变和撤除,且灸疮是难以愈合的创伤,这使患者承受了多余的负担,故在灸疗的后期不能滥用直接灸。今日的温和灸脱胎于古代的直接灸,其作用短暂且可以连续、积累,便于即时停止或更换,有效避免了多余的负担与灸疮可能带来的并发症。由此可知,热证是否禁灸应从灸法本身思考,而非一味的热证禁灸。

3.3 热证用灸的要点

3.3.1 连续施灸巩固疗效灸感三相是灸疗作用量的客观标准,包括定向传导、作用发挥与下降中止三个连锁反应。在灸感过程完毕后不久或尚未完毕时,热证施灸后的热度多会有不同程度下降,患处舒适感、痛感降低,但热度可在灸后3～4 h后回升,故必须连续施灸疗效方可趋于巩固。中断艾灸疗程不仅达不到预期的治疗效果,还可能会耽误疾病的治疗,致使疾病进一步发展。有些轻型发热病证经一次艾灸治疗后也可完全痊愈,无须连续施灸巩固。

3.3.2 施灸热度上升施灸过程中,临床患者低热或中度发热时多出现灸后机体反应性增强、抗病能力提高,故热度不降反升,但无其他不适症状,停灸后,患者体温逐渐恢复至正常。如清代吴又可曰:“应下之症,下后当脉静身凉,今反发热者,此内结开,正气通,郁阳暴升也。即如炉中伏火,拨开虽焰,不久自熄。”反之,若施灸时间太短或作用量不足而未达到灸感三相要求,未能打断原先的发热进程,灸感热度仍会继续上升。如《医宗金鉴》曰:“凡灸诸病,必火足气到,始能愈病。”全身孔穴非均能与不同疾病相呼应,若选用或作用方式不当,灸后仍会热度上升,患者亦会感到不适。如《素问·空骨论》云:“灸寒热之二十九灸,先灸颈大椎……”。临床研究证明,灸大椎可泻其阳热,热能引热,调和阴阳。

3.3.3 灸法非唯一手段热证是灸法的适应证之一,仅使用艾灸疗法治疗某些热证只会适得其反,应当根据发热的类型,单独或配合中西医方法使用。例如亡汗阴亏,狂躁谵语,高热神昏的患者,在药物治疗的同时配合温和灸,则疗效更佳。灸法非唯一的治疗手段,盲目推崇艾灸疗法亦是医者在临床实践中应当避免的。

4 典型病案

曾某,男,41岁,主诉:发热,咳嗽,咳痰一周,加重伴胸闷,呼吸困难1 d。现病史:患者诉一周前受凉后出现发热咳嗽,阵发性咳,咳白色痰,不易咳出,痰中无血丝,自服抗病毒、消炎止咳药物治疗,病情未见明显好转。渐起胸闷,呼吸困难,入睡困难,遂来本院就诊。自起病,患者食欲差,精神靡,大、小便正常,舌苔白,脉浮数。体格检查:血压:128/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率:94次·min-1,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿性啰音,唇红,咽充血。既往体健,否认药物过敏史。实验室检查(安徽省针灸医院检查):①血常规:白细胞计数:6.9×1012L-1;②胸片示:双下肺感染。中医诊断:咳嗽(风寒袭肺证);西医诊断:急性支气管肺炎。治法:疏风散寒,宣肺止咳。左右厥阴俞压痛(++),左右同时熏灸,热流直向胸腔深部灌注,整个胸腔均被热感所充满,继而转为清凉感,胸部汗出津津。灸前体温39.1 ℃,灸后即降至38 ℃。每日2次,治疗 3 d 后痊愈。

按:患者为中年男性,感受风寒之邪,肺胃失宣,肺气上逆,津液不布,发为咳喘发热,咳白色痰等症。患者拒药后给予灸法治疗,以舍症求穴为指导,在患者背部取压痛反应穴厥阴俞。厥阴俞穴属足太阳膀胱经,主治胸闷,咳嗽气喘等,心血的气化之气是厥阴经气血。灸后患者体温即降,连灸3 d后发热痊愈。灸感由热转凉或由凉再转热者常有发现,少数也能自始至终均为清凉。

5 讨论

1985—1987年安徽省砀山县突发流行性出血热疫病,安徽省针灸医院周楣声教授带领蔡圣朝、唐照亮两人深入病区开展救治,疫后经医学统计学分析得出,使用艾灸疗法救治流行性出血热患者有效率高达97.47%。诸多现代医学实验也为“热证可灸”提供了科学的数据支持。外感发热的临床患者应用艾灸疗法治疗的有效率也普遍高于常规用药。米建平等[7]治疗痤疮时发现,火针与艾灸联合使用组的临床有效率高达84.4%,疗效明显优于火针组和西药组。许艳琴等[8]临床发现,针刺配合艾灸疗法可以促进乳房内炎症排出,加快敛疮生肌的速度。现代医学的炎症属热证的居多,高敏感性炎症因子水平在此类患者体内也异常增高[9]。灸法同时适用于一些热象明显的疾病,有研究发现,温灸治疗感冒能阻断某些不良传变,有效缩短病程[10]。灸法可升高人体白细胞总数,加速抗体形成,加强人体自身防御功能,这为灸法的抗感染、抗病毒作用提供了科学依据[11]。周楣声教授在大量临床中也发现,灸法对乙型肝炎、急性肺炎、化脓性脑膜炎、肠炎肠痉挛以及许多化脓性与非化脓性的发热病均取得良好的治疗效果,在此基础上提出热证不仅可灸,而且“热证贵灸”[12]。

周楣声所提出的“热证贵灸”论有利反击“热证禁灸”的同时,也促进了中医灸法临床的进一步发展[13]。实践是检验真理的唯一标准,热证不仅“可灸”,而且“贵灸”,这从古代文献典籍和现代大量的医学研究实践中获得证明。如今医家云集响应“热证贵灸”,在手足口病与2020年爆发的新冠肺炎的治疗中也积极应用了灸法。晋代医家葛洪《肘后备急方》中记载了艾灸防治传染性肺系疾病,“以艾灸病人床四角各一壮,令不相染”,艾灸干预疗法也在防治2003年非典型肺炎与2019年新型冠状病毒感染肺炎(COVID-19)中使用[14]。2020年3月发行的第二版《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见》[15],建议根据病情使用灸法或针灸合用,辨证COVID-19发病期、缓解期和恢复期的病机变化,均可采用灸法论治[16],艾灸具有扶正散寒、除湿退热等作用,可发挥调节免疫、解热退热、灭活病毒、减轻肺组织炎症等功效,从而改善患者的临床症状,提高治愈率[17]。周楣声教授曾在家书中写道,“囹圄窗下”“幸识轩岐之路,乃萌奋发之情”,所提“热证贵灸”的观点不仅扭转了“热证禁灸”的错误观念,更为中医内科杂病、急性传染病的防治提供了另一种防治思路。作为后学者,应当理性、辨证看待“热证贵灸”,不走极端路线,理论与实践并重,在传承上加以创新,结合实际传承灸法。