肩井穴治疗乳痈病机初探

黄俊铭,龙翔宇

1.广州中医药大学,广东 广州 510006; 2.佛山健翔医院,广东 佛山 528299

乳痈,又称“妒乳”“吹乳”“乳毒”,可分为外吹乳痈、内吹乳痈以及不乳儿乳痈三种类型,根据乳痈病程发展又可分为郁滞期、成脓期以及溃后期。乳痈相当于现代医学的急性乳腺炎,多见于哺乳初期产妇,是乳房部常见的急性化脓性疾病,临床特点为乳房红肿疼痛,出现结块,或伴有恶寒发热等全身症状[1-6]。中医理论认为,乳痈的发生属乳汁淤积,肝郁胃热,发展至成脓期和溃后期是热毒炽盛、邪正激烈交争阶段。中医治疗乳痈擅从肝郁、胃热入手,以疏肝解郁、解毒消痈,旨在通络活血,生肌长肉,扶助胃气,兼疏邪解表,活血理气,养血益气,内治法和外治法并举分期证治[2-7],外治法包括湿热外敷[8-14]、热灸[15-16]、火针[17-18]、外科引流或穿刺冲洗[7,19]、穴位针灸[20]等,中医护理对乳痈的康复也具有显著作用[21]。针灸肩井穴治疗乳痈始自《百症赋》中“肩井乳痈而极效”这一经验,使肩井与主治乳痈联系,经过后世医家临床运用逐渐将主治范围从治疗肩臂局部扩展至乳腺增生、缺乳等乳房疾病[22],如《针灸大全》曰:“乳头生疮,名曰妒乳。乳根二穴、少泽二穴、肩井二穴治之,”《儒门事亲》谓:“乳汁不下针肩井二穴,亦效。”肩井治疗乳痈在临床被广泛运用,成为外治法治疗乳痈的常用穴[2,23-24]。但是对于肩井治疗乳痈的机制鲜有系统论述,以致应用该穴仍处于经验阶段,不利于其精准使用及推广。笔者不揣浅陋,试结合现代医学认识阐述肩井穴治疗乳痈的机理。

1 肩井穴命名与定位

《针灸甲乙经·肩凡二十八穴第十三》首载“肩井穴”,也记为“肩解二穴”(《素问·气穴论》)“膊井”(《太平圣惠方》)“髆井”(《铜人腧穴针灸图经》),实为同一穴[22]。孙思邈《千金翼方》述:“凡诸孔穴,名不虚设,皆有深意”。历代对于“肩井穴”多从脉气交汇、脉气如水从井口涌出释义,如高式国《针灸穴名解》云:“诸阳经交会于此,其所治病证,极为复杂,有如各病之市集,故名肩井”,《古法新解会元针灸学》云:“肩井者,在肩部阳气冲出显明之处而通于五脏”。《针灸甲乙经》记载其定位为“在肩上陷解中,缺盆上,大骨前,手足少阳、阳维之会”,《太平圣惠方·针经》在此基础上进一步明确定位“在肩上陷罅中,缺盆上,大骨前一寸半,以三指按之,当其中指下陷者中是也 ”。现代简便取穴法采用体表骨性标志定位,取第7颈椎棘突(大椎穴)与肩峰最外侧点(肩髃穴)连线的中点处[25]。

肩井穴是足少阳胆经的经穴之一,自古代就广泛认识到其易引起针刺意外,而且对其不良后果也有相应补救针法。《太平圣惠方》记载:肩井穴“针不得深,深即令人闷……若闷倒不识人,即须三里下气先补而不用泻,须臾即平复如故”,《针灸大成》中记载肩井穴“若针深闷倒,急补足三里”,《针灸聚英》亦载:“若针深,令人闷倒,如闷倒,速于三里下气补之,须臾苏”。古今典籍中对肩井穴的针刺深度亦作出很明确的规范,认为肩井穴的针刺深度是四分至五分。如《针灸大成》记载:“针五分,灸五壮,先补后泻”,《针灸聚英》亦记:“针四分,先补后泻,不宜灸”。《腧穴学》云:“直刺0.3～0.8寸,深部正当肺尖,慎不可深刺,可灸”,现代《针灸学》也规定“直刺0.5～0.8寸”。

采用现代医学解剖断面法和解剖层次角度观察可见,肩井穴下方表层为斜方肌,深层介于冈上肌与肩胛提肌之间,肩胛上动脉与颈横动脉循行其上,由锁骨上神经与副神经支配。向下直刺的详细解剖结构依次是:皮肤、浅筋膜、深筋膜、斜方肌、肩胛提肌外侧、前锯肌、肋间外肌、肋间内肌、壁胸膜[26-27]。由于其特殊的解剖结构,深刺易导致气胸,成为临床慎刺穴。为避免针刺意外,除解剖学研究外,切面及彩色多普勒超声影像技术也被用于成人活体肩井穴定位研究,以期能更准确地指导临床应用,认为向下直刺的平均危险深度是55.96 mm,向下直刺的深度应控制在39.17 mm之内[27-29]。

2 肩井穴的临床应用

肩井穴具有祛风通络、行气止痛、消肿散结、调节周身气血、维系阴阳通经下乳及催产下胎等功效,常用于治疗多种复杂病症,如乳腺炎、乳痈、瘰疬、难产、呕吐、鼻衄、小儿外感发热、麦粒肿、胆囊炎等[29]。肩井穴属足少阳胆经,为手足少阳经与阳维脉的交会穴,是临床治疗颈肩疼痛的常用腧穴,常用于局部病症的治疗,如肩颈疼痛、肩臂不适、颈椎病及颈肩综合征等疾病[30-33]。依据经络循行规律、下病上治理论,针刺肩井穴对于癔病性瘫痪、膝关节炎、坐骨神经痛、髂胫束综合征等下肢疾病也有显著的效果[34]。有报道表明,温灸肩井穴预防甲状腺手术体位综合征,可改善患者头晕头痛、恶心呕吐、颈肩痛等情况,有效预防甲状腺患者术后手术体位综合征的发生[35]。针刺肩井穴还能改善胆囊炎患者的胆囊收缩功能,具有收缩和扩张胆囊的双相调整作用,并能有效缓解伴随的肩背痛[36]。古籍中记述肩井穴不仅可以用于肩颈疼痛治疗,还可以治疗半产和胞衣不下,现代临床研究发现,其还可以用于催产及人工流产,因而肩井穴在临床中被列为孕妇禁针穴[37]。

肩井穴在乳房疾病的治疗方面也发挥着积极作用。初产妇产后延续性护理干预结合肩井穴按摩能提高产后纯母乳喂养率[38],有学者观察温和灸干预异体质乳腺增生人群发现,乳房疼痛评价和伴随症状中痰湿质、气虚质、血瘀质、气郁质、阳虚质有较好改善[39]。巩思瑶等[40]运用网络技术分析电针治疗乳腺增生病的核心穴位及配伍穴位的相关性,选择具有较高的临床应用价值的电针处方,电针治疗乳腺增生病主穴核心度前三位依次为膻中穴、足三里穴、肩井穴,配伍穴位核心度前三位依次为太冲穴、太溪穴、脾俞穴,经络核心度前三位依次为足阳明胃经、任脉、足少阳胆经,电针波形以连续波为主[40]。肩井穴“扎跳”针法治疗肝郁痰凝型乳腺增生疗效观察发现,治疗组乳房肿块、乳房疼痛、全身伴随症状及影像学检查结果的改善得分均高于对照组,治疗有效率91.38%,而且肩井穴“扎跳”针法有助于调节孕激素分泌水平,提高孕酮水平,降低雌二醇、促卵泡激素、催乳素水平,也明显下调血清生长因子表达水平[41-42]。针刺肩井穴也广泛应用于治疗初产妇女初发或急性乳腺炎(乳痈)[43-45],除针刺外,也见点按、拿捏以及穴位注射丹参注射液治疗[46],均获满意疗效,但鲜见肩井穴应用机理的探讨。

3 肩井穴治疗乳痈机理探析

3.1 传统医学认识乳痈首见于《针灸甲乙经·卷十二·妇人杂病》,“乳痈有热,三里主之。”中医学认为,乳痈病位在乳房,病因病机多为肝之疏泄失畅,乳汁分泌或排出失调;或因饮食不节,胃中积热,肝胃失和,郁热阻滞乳络;或因乳头外伤,乳络不畅,或断乳不当,引起乳汁瘀滞不得出;或外邪侵袭,闭阻乳络所致[1]。从经络络属上,乳房位于胸前,十二脉络皆有贯入乳房,乳痈之形成与足阳明胃经和足少阳胆经关系密切,分别位于乳房正中及乳房外侧。《灵枢·经脉》 载:“胃足阳明之脉……其直者,从缺盆下乳内廉,下夹脐,入气街中,”“胆足少阳之脉……下颈,合缺盆,以下胸中,贯膈,络肝,属胆,”“足少阳之筋……上走腋前廉,系于膺乳,结于缺盆。”《外科正宗·乳痈论》载:“乳房阳明胃经所司,乳头厥阴肝经所属”,乳痈发病归因于厥阴肝经失于疏泄,阳明胃经郁热。后世针刺治疗乳痈取穴多从足阳明胃经、足少阳胆经、足厥阴肝经等经络上选择[23-24]。总之,乳痈与足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阳胆经密不可分,治疗原则为疏肝解郁,清热和胃,尽快将积乳排出。

肩井穴是足少阳胆经的常用腧穴之一,同时是足少阳胆经、手少阳三焦经、足阳明胃经和阳维脉四脉的交会穴。足少阳胆经与足厥阴肝经相表里,胆经腧穴不仅畅达气机、疏泄肝胆,还可升发阳气。《素问·六节脏象论》曰:“凡十一脏,取决于胆也。”“胆者,中正之官,决断出焉。”子时一阳生,胆主升阳,升发万物,胆气调达,则十一脏从之宣化[47]。足少阳胆经、手少阳三焦经、足阳明胃经和阳维脉四脉交会于肩井穴,意味着肩井穴不仅可以治疗肝胆经脉,也可以治疗其所通足阳明胃经之病证,故肩井穴尤适于肝胃同病之证。《新解会元针灸学》言:“肩井者,在肩部阳气冲出显明之处,而通于五脏,推荡淤血,而生青阳之气,如泉涌出,以安经络,以实脏腑,而开阴窍……”肩井穴本为治疗痈肿、瘰疬要穴,阳气从此处冲出而通于五脏,推荡瘀血。明代赵献可在《医贯》提出:“人身足下有涌泉穴,肩上有肩井穴,此暗水潜行之道。凡津液润布于皮肤之内者,皆井泉水也。”指肩井犹如人体泉井,津液从此出而润布全身,滋润乳房而化乳汁。因此,肩井穴可调畅气机、疏泄肝胆,气血上行以滋养乳房,乳络通畅,清热和胃,除胃中积热,消肿散结止痛,标本兼治,切中乳痈治疗之关键,穴简效宏,为治疗乳痈要穴。

3.2 现代医学认识乳痈相当于现代医学的急性乳腺炎,多因乳汁堆积,或因哺乳姿势、使用吸奶器造成乳头破损,致病菌(多为金黄色葡萄球菌)侵入乳管并沿淋巴管引流至乳腺小叶,引起乳房局部炎症,或伴有发热恶寒等全身症状,按病程分为乳汁淤积型、急性炎症型、乳腺脓肿,治疗上以抗感染、排出乳汁及对症处理为主[1]。部分学者认为,乳汁堆积是乳房炎症的首要因素,其发病机制为乳汁排泄不畅,大量乳汁淤积于乳腺导管内,包裹乳房腺体和脂肪的浅筋膜的张力、周围血管和淋巴管压力增大,影响乳房局部血液循环,造成乳腺组织变性和坏死,同时乳汁分解物成为细菌培养基,诱发炎症反应致乳腺组织肿胀,增加局部压力,形成恶性循环[48-49]。鉴于此,急性乳腺炎首要治疗方法是促进乳汁排泄,减少乳汁堆积,缓解乳腺及相关筋膜、血管、淋巴管压力,改善乳房血液循环,从而减轻炎症反应。

乳汁的分泌是一种复杂的受机体神经和体液调节的生理活动,影响因素不仅仅有乳房发育、吸吮刺激,还与乳房周围肌肉筋膜组织的功能状态有关,如胸大肌、胸小肌、斜方肌、前锯肌、背阔肌等,也与产妇的情绪与催产素调节分泌有关,这些因素共同影响着乳汁的分泌[50]。妇女怀孕期间其体态、体质量发生剧烈变化,引起人体生物力学特征变化。人体为了平衡胎儿带来的腹部重量增加,骨盆逐渐向前倾斜,腰椎向前弯曲程度增加,为保持脊柱整体平衡胸椎代偿向后弯曲增加,颈椎向前弯曲增加,容易导致产妇形成圆肩、驼背、头前倾的上交叉综合征的异常体态[51]。此时胸部肌肉(胸大肌、胸小肌)长期处于向心收缩状态,上背部肌肉(斜方肌、背阔肌)被过分拉长而处于松弛状态,受到周围肌肉组织挤压的乳房内部压力增高,孕妇妊娠期间乳房增大牵拉下垂,血液循环障碍局部充血,乳腺管不通致畅乳汁淤积[52]。同时,产妇采用拱手环抱式哺乳姿势,胸廓后倾呈弓背状,进一步加重了乳房内压及周围组织压力,成为乳痈诱发和加重的重要因素[48,53]。刺激肩井穴可以激活上背部肌肉感受器,增强上背部肌肉力量,拮抗胸部紧张肌肉,胸背部肌肉张力平衡,释放胸部肌肉张力,松解局部黏连,促进异常体态调节和人体恢复中立平衡位,使乳房及周围组织之间空间增大、乳腺压力降低、血液循环改善,乳汁分泌排出顺利,从而有效治疗乳痈。刺激肩井穴下方肌肉感受器,信号传入兴奋延髓,继而经下丘脑-垂体-肾上腺轴对乳汁分泌产生调节[54]。乳痈引起疼痛的部位在胸前区,支配乳房的躯体神经中枢为C3～C4与肋间神经皮肤支,支配肩井穴附近的神经从同一节段发出,刺激肩井穴可通过此途径反射性促进乳房相关神经调节。此外,一系列的研究表明,刺激腧穴可激发躯体感觉神经释放游离神经肽参与局部免疫调节,促进吗啡样物质释放发挥镇痛效应,这也是通过针刺或推拿等外治法刺激肩井穴可对急性乳腺炎炎症反应及其引起的疼痛起到治疗作用的原因之一[55-57]。

4 典型病案

吴某,女,31岁,2020年6月18日初诊,主诉:双乳肿痛6 d。现病史:妊娠后2个月,母乳喂养,6 d前无明显诱因出现双乳红肿疼痛,发热无恶寒,最高体温39.4 ℃,外院诊断为急性乳腺炎、感染性发热,经抗感染等对症治疗后已无发热,但持续双乳肿痛。刻诊:双乳肿痛,触及即疼痛影响哺乳,无发热恶寒,口干口苦,胃纳一般,大便干结难解,2 d 1次。舌质红,苔薄黄腻稍干,脉弦数。查体:双侧乳房外上象限皮肤微红,无明显热胀感,左侧触及 4.5 cm×3.5 cm左右局限性包块,右侧触及2.0 cm×2.0 cm 左右局限性包块,触摸疼痛明显、无波动感。胸大肌(+++),前锯肌(++),胸锁乳突肌(+++),肱二头肌(++),斜方肌(++++),肩胛提肌(+++)。诊断:乳痈(急性乳腺炎),肝胃郁热证。治法:疏肝清胃,通乳消肿。普通针刺处方:肩井(双侧)、期门(双侧)、行间(双侧)、梁丘(双侧)、足三里(双侧),行捻转泻法。运用一次性浮针在肩井穴处针尖向下进针,扫散配合耸肩抗阻、同侧侧头抗阻、对侧转头侧头加压、扩胸阻抗等,并让患者自己轻轻按摩乳房等。即时效果:双乳整体明显松软,疼痛明显减轻,随即让患者施以揉抓排乳手法,乳汁排出明显顺畅。嘱定时定量哺乳,哺乳后尽量排空乳汁,注意孕妇乳房及婴儿口腔卫生,避风寒,畅情志。2020年6月25日复诊,轻微乳房疼痛,无红肿发热,乳汁通畅,局部硬结明细缩小,治疗方法同前。2020年7月22日回访,诉哺乳通畅,未再出现乳房红肿疼痛。

5 总结

肩井穴作为治疗乳痈的效穴自《百症赋》起流传至今,并广为运用。乳痈是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性乳腺炎,肩井穴治疗乳痈的机制,从中医角度解析为调畅气机、清热平肝和胃,气血上行滋养乳房,促使乳汁分泌;从现代医学角度看,其机制可能为调整产妇的异常体态、松解乳房及周围组织压力,通过神经内分泌反射调节乳汁分泌,并通过免疫机制发挥镇痛作用。乳痈患者选择此穴治疗,可避免对炎症期乳房直接刺激,且操作简单,可获满意疗效。