针灸治疗失眠症现代研究概况*

李景轩,佟媛媛

国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193

失眠症即睡眠障碍,以经常不能获得正常睡眠为主要特征,在临床上主要表现为睡眠数量、质量、节律的紊乱,患者会出现入睡困难、多梦、易醒、睡眠时间减少等症状[1];长时间的失眠状态,可持续增加患者的精神压力,导致其精神活动效率降低,机体脏腑功能下降,免疫机能降低,甚至出现抑郁、焦虑等精神状态异常等情况,给其生活质量和工作效率带来严重影响[2]。失眠症归属于中医学“不寐”“脏躁”“百合病”范畴,其病位在心、肝、肾、脾等脏腑,涉及脑神而为病,病因主要与饮食不节、情志不遂、外邪入侵等有关,其基本病机为营卫失调、脏腑失司、阳盛阴衰等[3]。《灵枢经》云:“厥气客于五脏六腑,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑”“外邪客于五脏六腑,致使卫气行于外而不得入于阴,阴阳失调,发而不寐”[4]。现代医学对失眠症的临床治疗多采用抗抑郁、镇静安眠等药物,通过抑制神经中枢发挥镇静、催眠作用,虽然能短期改善患者的睡眠问题,但随着用药时间的延长,用药不良反应随之而来,甚至会出现药物依赖、呼吸抑制等风险[5-6]。基于此,本研究通过归纳总结近几年针灸治疗失眠症的相关文献,以期为临床治疗失眠症提供参考和借鉴。

中医学治疗失眠症除了常见的传统汤剂治疗之外,还有针灸、推拿、按摩、拔罐等特色疗法,根据国务院发布的《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006-2020)》要求,“脑科学与认知科学”被列入基础科学前沿问题之一,对脑功能性疾病的深入研究将进入快速发展时代,因此,传统针灸与现代医学的结合将是针灸治疗失眠症的新课题[7]。

针灸治疗是现阶段中医治疗失眠症的重要手段,患者经济负担小,临床应用不良反应少,对患者近期、远期的恢复有明显作用,对于有严重睡眠功能障碍病症的治疗有积极意义[8]。通过针刺穴位,刺激大脑神经系统表达兴奋、抑制状态,调节兴奋-抑制神经递质表达量动态平衡,能显著提高患者睡眠质量[9]。《黄帝内经》中记载:“用针之要在于知调阴与阳”[10-11],由此可见,针灸治疗依据“实则泻之、虚则补之、不盛不虚以经取之”的原则,通过特定穴位的刺激作用,调节阴阳的“平秘”状态,使阳入阴,恢复机体的阴阳平衡状态[12]。

1 针灸对失眠症神经调节的机制分析

1.1 调节“神经-内分泌-免疫系统”发挥调控作用针灸治疗失眠症的作用机制,目前尚无明确的循证证据,多项临床研究显示,针灸对穴位的刺激作用对大脑不同兴奋区域有明显的双向调节作用,对兴奋神经递质的表达和抑制作用明显,此双向调节作用主要通过“神经-内分泌-免疫系统”发挥调控作用,其主要作用途径可能是调节中枢神经递质释放、调整免疫因子、调节抗氧化动态平衡[13]。临床研究发现,针灸可增加大鼠海马区神经递质5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的表达量[14],5-HT是脑干组织中控制睡眠调节的重要神经因子,其表达量的升高将直接对情绪、精力、记忆力等产生影响[15]。而失眠症患者此类神经递质的表达量较正常水平低,针灸对5-HT促表达的作用趋势,提示针灸过程可通过神经电的释放增加大脑对主观感官的调控[16]。

在一项对失眠模型大鼠的针灸研究中发现[17],针灸的刺激作用可能通过调节脑内葡萄糖、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的表达量实现对睡眠-觉醒周期的调节,使异常的睡眠-觉醒周期恢复到正常的生理状态[18]。中枢神经中抑制/兴奋递质的动态平衡是维持睡眠质量的重要保障,GABA、丙氨酸(Glu)作为一种非蛋白质性氨基酸,是表达抑制/兴奋的关键递质,失眠症患者往往出现Glu表达量增加,GABA含量减少,针灸对Glu-GABA的纠偏作用明显,并诱导两递质对神经元的调节作用[19]。

1.2 调节下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamus-pituitary-adrenal,HPA)研究显示,促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)为单胺神经递质,主要参与调节“睡眠-觉醒”动态平衡,失眠症患者长期处于应激状态,ACTH浓度逐渐升高,导致动态平衡出现紊乱,HPA轴功能减退,进而影响下游激素的合成与分泌,如影响糖皮质激素(glucocorticoid,GC)、皮质醇(cortisol,COR)、皮质酮(corticosterone,CORT)、激素(corticotrophin-releasing hormone,CRH)的表达水平[20];有失眠症患者CRH表达水平较正常水平高,高浓度的CRH可以增加觉醒状态,减少下游生长激素的分泌,抑制进入睡眠状态[21];针灸刺激作用可抑制HPA轴的过度兴奋,抑制肾上腺激素的合成与分泌,从而降低血浆中CRH、CORT的表达水平,调节HPA轴的平衡,改善失眠症状[22]。

2 针灸取穴部位的规律性分析

针灸在临床施针过程中,选穴、用穴最为关键,穴位的选取是否恰当、施针的巧妙与否、多种穴位的联合刺激,发挥协同增效作用等因素,将直接影响针灸的临床效果[23]。

从穴位的循行规律来看,针灸治疗失眠症取穴最多的经脉为任脉、足太阳膀胱脉经、督脉[24]。《灵枢·邪气脏腑病形》有云:“病变在脑,首取督脉”[25]。督脉入络脑,负责调解大脑功能,穴性属阳,属阳中寓阴,故能通达阴阳脉络,连贯周身穴位,调解阴阳平衡。督脉与足厥阴肝经会于巅顶,循行于脊里入络于脑。因此,督脉的网络调节作用对大脑的影响最为显著[26]。

从施针部位来看,针灸的刺激部位主要以头部穴位为主。虽然现代医学仍未证实失眠症的发病机制,但临床对失眠症的认知偏于脑干有关的病理状态[27],针灸的刺激作用多以局部、针对性治疗为主,因此,刺激部位主要为头部[28]。研究显示,原发性失眠患者大脑的海马体积与觉醒指数呈现负相关趋势,与视觉记忆识别呈现正相关,即长期睡眠障碍的患者会损伤记忆和额叶功能[29],并能同时引起大脑双边海马体积下降[30]。针灸取穴百会、神门、三阴交等穴位能刺激海马旁回及豆状核区域,并可间接性刺激海马其他区域发生连接性改变[31]。

从穴位的联合作用趋势来看,以其中部分穴位为主,其他穴位辅助的刺激疗法为主要原则,如百会穴,配合安眠、四神聪等穴位,可增加镇静安神作用,百会为督脉、手足三阳经以及肝厥阴经的交汇之处,有“三阳五会”“诸阳之会”之称,贯穿全身经络[32];配合神门、内关、三阴交可增强其疏肝解郁、安心宁神之功[33]。一项针灸治疗失眠症取穴的Meta分析研究表明[34],督脉穴位选用频次最高[35]。临床医师多根据患者的病情及自身的经验,对失眠症进行特定穴位联合刺激,特定穴位通常会选取十二经脉与奇经八脉交会的8个腧穴为基础,并在此基础上辨证配穴,如“智三针”“腹针疗法”“调督安神刺激法”“阴阳刺”“申脉配照海”“肝俞配期门”等,与常规针刺相比,特定的联合穴位治疗失眠症有更加明显的效果[36-45]。

3 针灸治疗失眠症的联合疗法

推拿是中医临床治疗的传统手法,通过对患者体表特定部位、特定穴位的刺激,使机体产生一定的生物信息反馈,并通过信息反馈的途径实现对睡眠信号途径的纠偏,并最终将纠偏信息传递至特定的脏器中,从而达到治疗的目的[37]。推拿手法通常是医师根据患者的具体情况适时调整,该过程对医师的手法要求较高,需要根据患者的具体情况予以综合评判,从而对特定穴位进行重点刺激,治疗过程中要注重对患者加强中医情志护理,以减轻患者的思想压力,提高患者舒适度,对提高失眠症的临床疗效有重要意义[38-39]。艾灸具备药物和热传导双重作用,联合艾灸治疗失眠症,既可以通过经络疏通,实现温针开导、活血通络的作用,又能通过对于特定穴的温补作用达到增强补虚的目的,且艾灸可使患者有更好的治疗体验,对缓解患者的抵触情绪有积极意义[40-42]。拔罐是通过负压和温热的双重刺激作用,通过皮肤和血管感受器将此强烈的刺激作用反馈给大脑皮层,使大脑皮层对兴奋/抑制平衡进行调整,从而达到镇静安神的目的[40]。

电针是在常规针刺得气基础上采用高频连续波治疗的一种现代化针刺疗法,利用电针器输出一定频率的脉冲或音频电流,通过毫针作用于特定的经络穴位[46]。文献检索发现,电针可通过刺激大脑神经元,并提高脑电活动自律性,调节睡眠-觉醒平衡,抑制应激激素的生成,促进睡眠因子表达,从而达到纠偏的作用,其临床使用时间、使用强度多与患者耐受程度有关[42]。多项临床研究显示,电针可通过对脑神经递质的调节来实现对失眠症的治疗作用[43-44],但对其使用波形、频率等参数的确定目前尚无统一的标准[46]。

穴位注射疗法是现代医学与传统针灸相结合的新型疗法,又称为“水针”,是经穴位注射提纯后的药液,并发挥定点刺激作用的一种方法,其刺激穴位为腧穴、阿是穴、皮下反应点等,治疗失眠症常用穴位为安眠穴、三阴交穴等,临床常用于常规针刺效果不佳的顽固性失眠患者[46]。大量临床资料表明,穴位注射与针刺效果一致[47-48],可以通过兴奋多种神经感知器,产生针感信号,诱导神经延髓产生电位,诱发的电位波动可促使神经元释放多种递质,多效应的联合作用可对睡眠-觉醒平衡发挥动态调整作用[49]。

耳针疗法是通过对迷走神经的刺激实现对神经-内分泌的调节作用,通过耳部的穴位反射点达到刺激经络反馈的作用[50]。早在《阴阳十一脉灸经》中记载“耳脉”,《灵枢经》云:“耳者,宗脉之所聚也”,《黄帝内经》对耳与经脉、经别、经筋等的关系进行了详细阐述,提示耳部有脏腑的生理反馈点,临床上可以通过对耳部特定穴位的刺激达到调节脏腑机能的作用[51]。

特殊针法主要包括平衡针法、脐针、火针、梅花针等,其种类繁多[52],在中医典籍上均能找到其理论出处,如梅花针出自《黄帝内经素问》之“皮部”论,其优越性体现在其特殊的手法,即弹刺法,以操作者腕部弹力为基础,平、稳、准并有节奏的扣刺特点[53]。上述针刺方法有其适应群体,有严格的理论操作背景和操作特点,临床使用特点均与操作医师的熟练度有显著关系[54]。

4 小结

针灸治疗失眠症不仅能改善患者的主症,还能有效缓解焦虑、抑郁等不良情绪[55]。针灸对失眠症的治疗在中医学中不仅有充分的理论依据,而且还有显著的临床疗效,为针灸在失眠症的应用提供了坚实的理论基础[56]。目前,针灸治疗失眠临床疗效的评价多以量表进行衡量,但对量表的选择无统一标准,临床疗效无法进行多中心对比,量表评分依赖于患者的主观感受,缺乏客观、定量的临床指标。多数临床报道多注重近期疗效,对远期临床疗效的评价较少,缺乏远期的疗效评价;缺乏现代医学的临床机制研究,针灸治疗失眠症仍处于临床研究阶段,尚缺乏深入的机制研究,尚不能通过分子水平阐述针灸治疗失眠症的机理[57]。

多种治疗方法联合应用是目前临床治疗失眠症的趋势,如汤药、中成药等药物联合应用,此类研究有较多的文献报道[58-59],但大多为临床非盲随机对照研究,且样本量偏小,没有多中心、大样本量的研究,此类文献的循证医学等级相对不高,对临床治疗的指导性意义有限[60],今后应进行多中心、大样本的双盲随机对照研究,深入研究其作用机制、治疗机理,制定客观的临床观察指标,对远期临床疗效进行评价。失眠症日久,患者多伴有其他基础疾病,在治疗失眠症的同时,还应重视综合治疗。