基本医疗保险政策价值的嬗变与抉择

黄艺,王波,岳林琳,柳伟华,赵金鸣,王子慧

1.潍坊医学院管理学院,山东 潍坊 261053;2.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250001

作为对全社会价值进行权威性分配的工具,公共政策反映了政府的偏爱,或者说集中体现了政府的价值取向[1]。不同时期,受政策环境的制约和影响,公共政策的价值取向也有所不同,凸显了政府的施政方向和施政重点的阶段性差异。建国以来,我国基本医疗保险政策历经分离与整合的变迁之路,公平和效率作为政策价值内核的两个维度,并未同步发挥导向功能,而是在不同时期的政策构建中有所偏重,体现出鲜明的时代特征。立足新发展阶段,对基本医疗保险政策价值的嬗变和抉择进行梳理和阐释,有助于深刻理解我国基本医疗保险政策体系高质量发展的时代使命和优势所在。

1 建国后到改革开放前的政策价值抉择:公平优先,兼顾效率

1951年,政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》,随后颁布《劳动保险条例实施细则》,建立起劳保医疗制度,保障对象为国有企业职工及其供养的直系亲属,县以上城镇集体企业可参照执行。1952年政务院颁布相关文件,建立起公费医疗制度,保障对象为国家机关、事业单位工作人员、伤残军人和高校学生等群体。1956年第一届全国人民代表大会第三次会议通过了《高级农业生产合作社示范章程》,赋予了村集体介入农村居民疾病医治的责任。自此,很多地方出现了自发举办的、以集体和个人共同出资、以互助共济为目的的农村合作医疗形式。

这一时期的基本医疗保险政策分群体而保障,呈现出城乡分割、三元并立、封闭运行的特征。城乡分割是指城镇居民和农村居民被不同的基本医疗保险政策所覆盖,制度保障的身份特征明显;三元并立是指三种不同的基本医疗保险政策同时存在,制度碎片化特征明显;封闭运行是指不同的基本医疗保险政策边界具有刚性,不同身份的居民难以在三种不同的政策间进行转换,尤其从农村合作医疗向劳保医疗和公费医疗的转换。碎片化的政策设计,是在计划经济体制下平均主义[2]价值导向的背景下完成的。这种平均主义所体现的公平是不同群体内部的公平,不同群体之间并不公平。而且这种公平往往以牺牲效率为代价,效率只能在确保平均主义的“公平”之下被兼顾,有的时候甚至无法兼顾。因而,该时期基本医疗保险政策价值取向可概括为公平优先,兼顾效率。

建国之初,百废待兴,通过基本医疗保险政策的制定,将相关群体纳入到基本医疗保障范围之内,是党和国家关心人民健康和改善民生,全心全意为人民服务的体现。新中国成立前我国平均人口寿命为35岁,新中国成立后到1981年我国人均寿命已达到了67.9岁[3],这有力地证明了我国包括基本医疗保险政策在内的医疗卫生政策效果十分明显。但这种基于平均主义的主要以群体内部公平为价值取向的政策规划,以兼顾效率为代价,也凸显了明显的内部缺陷:一是不同群体间医疗保障待遇水平差别较大,企业职工、机关事业单位工作人员和农村居民保障水平高低不一,制度的公平只体现在群体内部。企业职工和机关事业单位工作人员尽管在当时的环境下个人均不需要缴纳医疗保险费用,但随着企业发展过程中人员成本(如职工队伍老化)加重和“文革”期间对医疗保险筹资机制破坏,劳保医疗待遇水平也逐渐与公费医疗待遇水平拉开了差距;而相比劳保医疗和公费医疗,因缺失政府财政支持,农村合作医疗尽管意义重大,但农村居民的医疗保障水平无疑更低[4]。二是医疗资源浪费严重,企业和国家不堪重负。因缺乏对供需双方有效的费用约束机制,医疗资源浪费和医疗费用上涨不可避免,企业运行和国家财政均不堪重负。据统计,公费医疗和劳保医疗只覆盖了我国总人口的15%,却占用36%的卫生总费用和2/3的公共卫生开支[5]。三是这种平均主义取向下政策价值中公平和效率的失衡,导致政策本身无法健康持续发展,为了追求公平,最终显失公平,适当兼顾效率,变成了效率低下。这种分群体进行保障的医疗保险政策的内在缺陷历经“文革”,更加积重难返,重新审视基本医疗保险政策的价值内涵,成为改革开放初期决策者迫在眉睫的任务之一。

2 改革开放后到上世纪末的政策价值抉择:效率优先,兼顾公平

1978年党的十一届三中全会召开,标志着我国全面开启改革开放新征程,党和国家的工作重心转移到如何实现经济发展上来,医药卫生体制改革也进入了决策者的视野。1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠接受新华社记者采访时提出,“卫生机构也要按经济规律办事!”[6]1979年4月,卫生部等部门联合发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》,1981年3月,卫生部发布《医院经济管理暂行办法》,提出医院要实行并加强经济管理,落实以五定为主的管理制度。1985年4月,国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,市场化取向的改革在医疗卫生领域全面开展。该时期改革的基本手段是“只给政策不给钱”[7],即所谓的“建设靠国家、吃饭靠自己”[8]。

市场化取向的改革理念同样影响着医疗保险政策的变革历程。上世纪80年代初开始,以经济手段对劳保医疗制度和公费医疗制度进行祛弊兴利的自发性改革开始在一些地方和企业出现:探索医疗费用与个人利益适当挂钩、职工大病医疗费用和退休人员医疗费用实行社会统筹,等等[9]。1993年,党的十四届三中全会明确要求城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人账户相结合。医疗保险费由单位和个人共同负担这一顶层设计,界定了个人在城镇职工医疗保险缴费中的责任,有利于减轻国家和企业的经济负担,提高基本医疗保险的效率。自此,医疗保险政策价值取向开始发生转变,从政府无限责任下追求不同群体内部的公平,开始向费用节约、责任分担的经济效率取向转变。

1994年,国家出台了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》,1995年进行了两江试点,1998年,在进一步扩大试点基础上,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,我国传统的劳保医疗和公费医疗开始了正式的制度重构之路,两项制度逐步向统一的城镇职工基本医疗保险制度转变。与此同时,新构建的城镇职工基本医疗保险制度并没有把职工家属纳入到保障范围之内,农村地区则由于集体经济的解体,依附于集体经济之上的合作医疗制度也无法持续。因此,广大城镇非从业居民和农村居民就被排斥在了基本医疗保险的保障范围之外。

医疗卫生领域市场化取向改革取得很大成绩,有效减轻了国家和企业的财政负担,但也埋下一些隐患和风险。因为彼时的市场机制并不完善,无法有效调节由于医疗服务信息不对称所致的医疗机构道德风险倾向[10]。随着医疗卫生服务方面不合理激励因素的引入,医疗机构创收积极性很高,但服务质量参差不齐,人们享受医疗卫生服务的机会不均等,低收入弱势群体承担了过多过重的医疗卫生费用负担[11]。此外,由于基本医疗保险制度变革中政府财政责任的部分缺失,新制度构建的同时,也把广大城镇非从业居民和农村居民排斥在制度保障范围之外,城乡居民看病贵等问题日益凸显。数据显示,改革开放后,我国私人卫生支出占卫生总费用的比重持续攀升,2001年达到了62.8%[12]。因而,该时期以经济效率改造劳保医疗和公费医疗制度、力图在城镇职工中保证基本医疗保险待遇公平的同时,也在不同群体间重新引发差距,较之效率取向,公平则变成了被兼顾、甚至暂时无法顾及的价值。

总体来看,该时期的医疗保险政策主要是为了解决计划经济时期伦理经济模式下,因为平均主义价值取向所导致的政府和企业投入大、责任重,制度无法持续发展等问题,而作为国有企业改革的配套措施出现的。与经济体制改革步伐一致,医疗保险政策变革也采取了市场化取向。从兼顾效率,到追求高效率发展,体现了党和国家工作重心转移以及制度创新层面的有益探索。医疗卫生领域市场化取向的改革尽管存在争议,但在当时的发展背景下,效率优先、兼顾公平的政策价值取向可视为一种适应时代需求的理性抉择。

3 本世纪初到十八大前的政策价值抉择:效率取向下公平价值的逐渐回归

市场化取向的变革在提高经济效率的同时,也带来了公平层面的诸多问题。本世纪初开始,看病难、看病贵曾连续多年成为两会期间最热门的话题之一。2003年非典的爆发,让医疗卫生领域市场化取向改革的一些弊端也凸显出来。2005年,国务院发展研究中心课题组发布的医改研究报告认为,前期的医疗卫生体制改革基本是不成功的,其中政府投入不足是存在的主要问题之一。这实际上是对医疗卫生政策过度关注效率而忽视公平价值的质疑。如何调整和完善既有医疗保险政策格局,重构公平与效率的关系,使医疗保险政策价值的两个维度不顾此失彼,成为该时期医疗保险政策变革要直面的问题。

2002年,中共中央、国务院出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,要求各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年,国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,开始正式建立新型农村合作医疗制度,逐步将广大农村居民纳入基本医疗保险制度的保障范围之内。2007年,国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,开始在城市试点实施并建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。自此,我国基本医疗保险形成了三纵的制度格局:城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。通过两项基本医疗保险制度的重构,把广大非从业城镇居民和农村居民纳入到基本医保的保障范围之内,制度层面覆盖全体国民的目标基本实现。

2007年10月,党的十七大确立了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标,并强调“要坚持公共医疗卫生的公益性质……强化政府责任和投入……建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”[13]2009年3月,中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》,新医改启动。该《意见》明确指出深化医药卫生体制改革要“坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合。”[14]这实际上是自顶层明确了我国今后包括基本医疗保险政策在内的医疗卫生政策的价值取向,即既要讲究效率,也要关注公平、公正,强调医疗卫生服务的公益性质和政府在其中的责任[15]。随着基本医疗保险政策变革中公平价值取向的逐渐回归,该时期我国医疗保险政策从低水平、广覆盖起步,逐步向广覆盖、保基本、多层次、可持续的保障方针转变,政策保障范围不断扩大的同时,保障水平也得以持续提升。但在政策实践中仍然面临诸多问题:不同医保政策间的碎片化问题、政策内部的公平与效率问题、多部门管理的协调问题、基本医保政策与其他医疗卫生政策的衔接问题,等等。尽管仍有一些问题需要解决,但较之前两个时期医疗保险政策价值在公平和效率两个维度间的此消彼长,该时期无论从理论还是从实践层面,都对医疗保险政策价值中的公平和效率维度的关系进行了反思和重构,即单纯的平均主义取向的公平和单纯的市场化取向的效率,均不是基本医疗保险政策价值的正确选择。

4 党的十八大以来的政策价值:高质量发展下公平与效率的均衡

党的十八大以来,我国进入新时代,高质量发展成为新时代经济社会发展主题。习近平总书记强调:“走高质量发展之路,就要坚持以人民为中心的发展思想,坚持创新、协调、绿色、开放、共享发展。”[16]为新时代基本医疗保险政策价值抉择指明了方向,即新时代的基本医疗保险高质量发展,必须把公平的核心价值贯穿于发展过程始终。

2012年,党的十八大报告提出,“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针,……全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”[17]2016年1月,国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,推动新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度按照六统一的要求整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度。在此之前,已有部分省份(如山东省)完成了两项制度的一体化整合。两项制度整合之后,我国三纵的基本医疗保险制度格局变成了两纵:城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。近年来,很多地方又进一步打通了两纵之间的制度壁垒,参保人可以以城乡居民基本医疗保险缴费年限折算成城镇职工基本医疗保险缴费年限的方式,实现在两项制度间自由选择参保。除了两纵,党和国家进一步完善补充医疗保险政策和医疗救助政策,构建起三横的多层次医疗保障政策体系。

2017年,党的十九大报告提出,要“按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”[18]2018年3月,国家医疗保障局成立,把分散在不同部门的医保管理的相关职能进行整合,由医疗保障局统一行使,理顺了基本医疗保险的管理关系,提升了基本医疗保险的管理效率。从基本医疗保险政策体系的运行来看,对外继续推动三医联动协同治理,切实在发展中保障居民的就医需求,以解决看病贵、看病难等问题;对内则通过完善基本医疗保险管理的具体环节,继续推动基本医疗保险在变革中趋向高质量发展。从具体数据来看,截至2021年底,我国基本医保参保人数达到13.64亿人,参保率稳定在95%以上;25个原承担医保脱贫攻坚任务的省份共支出170多亿元,资助8 500多万人参加了基本医疗保险;各项医保政策协同发力,1.23亿人次农村低收入人口因此受惠,累计减轻医疗费用负担1 100多亿元;住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量增至5.27万家;自国家医保局成立以来,通过连续多次医保药品目录准入谈判,累计将250种药品新增进入医保目录,药品价格平均降幅超过50%;医保支付方式改革取得实效,全国30个按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费试点城市全部进入实际付费阶段,等等[19]。从广覆盖到全覆盖、从低水平到保基本再到保障适度、从单一层次保障到多层次保障、从分群体保障到覆盖城乡居民、从关注经济效率到高质量发展,我国基本医疗保险政策正在贯彻以人民为中心的发展思想中不断协调效率与公平的价值取向关系。

回首过去,我国基本医疗保险政策从无到有,政策价值也历经多次调整并产生了不同的政策结果。基本医疗保险政策价值嬗变过程中的每一个阶段,都是特定历史环境下党和国家所做出的有益探索和理性抉择。社会保障权是人权、是宪法规定的基本权利、是社会权[20],因而,公平是医疗保障永恒的理念,我国医疗保险政策价值经历公平性缺失和再度回归公平的过程[21],在这一过程中,效率价值从改革开放初期对公平价值的挤压逐渐发展到今天两大价值维度协同引导基本医疗保险政策走向以人民为中心理念下的高质量发展[22]。

利益冲突无