控制医疗机构过度医疗对策研究

米岚,朱晓卓

宁波卫生职业技术学院,浙江 宁波 315800

2021年8月新《医师法》通过,2022年3月开始实施。新《医师法》第31条和第56条有关于“过度医疗”的相关规定,2021年1月开始施行的《民法典》第1227条也有类似的规定,《民法典》同时还规定了过度医疗的民事赔偿依据[1]。2020年6月开始施行的《基本医疗保健和健康促进法》,其中的第54条规定体现了立法中从“不得过度检查”到“不得过度医疗”,全面扩大了过度医疗的范围[2]。2021年4月6日,国家卫生健康委牵头发布《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》(国卫办医函〔2021〕175号),制定不合理医疗检查专项治理工作方案,明确查处“治理无依据检查、重复检查、过度检查”等不合理检查行为[3]。

1 过度医疗的界定

目前,医学界一般将过度医疗服务行为界定为一个非必要的医疗诊断研究过程,认为过度医疗是由多种重要原因所导致的超过疾病进行实际问题需要的诊断或治疗的医疗管理行为或医疗工作过程[4]。法学界对过度医疗的定义还未达成共识[5],周士逵教授认为:过度医疗行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,以获取非法经济利益为目的,故意采用超越个体疾病诊疗需要的手段,给就医人员造成人身伤害或财产损失的行为。周士逵教授的观点全方位地对过度医疗的概念进行了较为综合的认定[6]。

综合医学界、法学界的各种观点,笔者认为,过度医疗是指医疗机构也包括其医务人员在诊疗活动中,对服务对象提供了明显超过社会医疗保险需求的医疗服务,这种医疗服务既违反了法定或约定义务[7],同时也造成了服务对象人身损害或财产损失的行为[8]。和“过度医疗”相对应的概念是“适度医疗”,适度医疗是指在现阶段的医疗水平下,疗效优、安全程度高的诊疗方案,在可以既权衡疗效又可以兼顾安全的前提下,适度医疗也可称为最优化诊疗方案[9]。

2 医疗机构过度医疗的原因

1.1 造成过度医疗的医方因素

医方因素造成的过度医疗指的是由医方主导、引发的过度医疗行为[10],主要包括以下两个方面:

1.1.1 医务人员综合素质待提高 医学有着其特殊性,在面对疑难杂症,往往需要多学科、多科室、多地区的专家联合会诊,研究具体的治疗方案,医务人员因自身业务知识水平有限,对于疾病把握不精准,只能依赖给患者开具多种多项的检查项目来进行病因筛查;有些医务人员为了避免医患纠纷的出现,经常性给病人同时进行多种测试,同时服用多种药物[11]。这些过度医疗行为既对患者的健康可能产生负面影响,也会造成医疗资源浪费,更加容易引发医患纠纷。此外,医务人员道德感缺失也是导致过度医疗行为发生的一个重要原因。部分医务人员职业道德感低下,不仅无法实现在工作中的自我控制监督,更加不可能考虑患者的切身利益,为患者负责。有些医务人员面对病人及家属的反复追问,会表现态度敷衍,以及不耐烦的情绪[12]。

1.1.2 医疗机构缺乏公益责任 目前我国医疗机构仍以公立非营利性为主,政府投入一定资金后院方自负盈亏,再加上目前公立医院补偿机制不健全,加重了公立医院的经营负担,多数都需要从患者身上“收割”经济利益,形成“以药养医”的不良形象[13],以药养医此种机制营造了过度医疗的环境,导致院方追求金钱利益的目的性日益增强,而公益责任缺失性越来越明显,给公立医院造成严重的负担,最终出现明显的逐利趋势。

1.2 造成过度医疗的患方因素

患方因素造成的过度医疗指的是因患方原因为主导而引发的过度医疗行为,主要包括以下两个方面:

1.2.1 患方医疗信息资源缺乏 医疗市场有着其特殊性,医务人员的地位是无法替代的,这也决定了患者所处的弱势和被动地位。患者和医务人员的信息不对称也是过度治疗存在的重要原因之一,因患者和医务人员的信息不对称导致的医疗数据和信息披露不足,进一步造成了过度医疗的存在[14]。知情人只有在信息披露基础上才能了解医疗信息并做出判断,医学是有着较强的专业性的学科,而对于很多患者而言,医学专业知识的匮乏,造成其无法从根本上完全理解医生的专业建议及方案,在遇到疾病时盲目恐慌,同时也只能服从医务人员安排[15]。

1.2.2 患方医疗观念落后 过度医疗也会因患方的传统伦理道德观念而引发,例如安慰性治疗常见于疾病的终末期患者,或者是诸如因第三方行为导致的人身损害、交通事故等,这些患者的入院治疗常常会因为报复心理而产生过度医疗,有些患者及其家属要求使用价值较高的医疗产品、增加非必要检查项目,目的都是为了报复肇事者或者基于想要获得高额赔偿的心理而产生[16]。这些都是由于患方医疗观念问题造成的过度医疗,医疗机构及医务人员有时为了避免纠纷出现也是为了一定的收益角度考虑,在应该更正患方错误医疗观念的必要性时也选择了默认和放任的态度。患者及其家庭方面,会因为位置、病情严重程度和患者自身的个体分化等特点而产生很多医疗误区,例如:医疗检查越多越好,医疗措施越复杂效果越好,进口药品比国产药品效果好,基础疾病也要专家门诊就诊等等,这些患方的医疗观念误区都导致了过度医疗行为的屡见不鲜[17]。

1.3 造成过度医疗的社会因素

社会因素造成的过度医疗指的是除医方和患方以外引发的过度医疗行为。主要包括以下两个方面:

1.3.1 现行法律制度不健全 目前,我国现行法律法规对于“诊疗规范”一词都没有进行明确的界定。无论是《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》对此都没有明确,一直到法律位阶最高的《侵权责任法》才正式使用了“诊疗规范”这一专业术语,《侵权责任法》第58条第一款、第60条第一款以及第63条的规定,都将“诊疗规范”作为医疗损害责任适用的一个重要标准,但是“诊疗规范”的范围到底是怎样的?不管是《侵权责任法》之后的2017年《医疗机构管理条例实施细则》,还是最新版的《医师法》,迄今为止,都没有法律对此作出明确的界定[18]。“诊疗规范”做为认定过度医疗的唯一标准,既是医生和患者维护自身合法权益的重要依据,同时也是大多数医疗纠纷的裁判依据。在对最高法指导案例以及各省份上报国家卫建委的典型案例中,以过度医疗为案由的类案并不在其中,国家卫生健康主管部门在实际工作中,针对该案由,即便公民走行政复议申请程序,也大概率是作为信访件处理。所以,因《侵权责任法》颁布后缺乏相关主管部门的权威解释,造成了难以有效保障落实,使得该条文形同虚设的现状。

1.3.2 现行医保制度不健全 我国现行医保制度中,大多施行按项目结算的付费方式,该付费方式对医疗机构及其医务人员少有直接控制措施,较难约束医方医疗行为。由于医保制度对医疗机构及其医务人员规制不完善,造成医疗机构内增加服务项目和服务数量、延长住院时间、引入高精尖诊疗仪器甚至基于与药商合作关系进行新药临床试验,而推销高价药物等获取更多费用偿付,直接造成过度的医疗服务的产生。此外,医疗保险机构管理的缺失也是造成过度医疗产生的社会原因,以医保机构目前所处的社会地位出发,并不能完全区分必要医疗服务和过度医疗服务,例如医保的最低起付线并不是根据患者自身经济状况而灵活设置的,在经济飞速发展的现在社会背景下,越来越多的患者及其家庭完全可以负担起付线以下的医疗费用,而继续延续最低起付线的一刀切设置,会让患者极大地可能接受不必要的医疗服务而造成过度医疗[19]。

3 控制医疗机构过度医疗的对策

3.1 全面提高医务人员素质,内外协同进行医德医风建设

首先,在医疗硬件水平不断缩小差异的背景下,越来越多的患者选择医疗机构将以医疗服务水平、医疗环境、医务人员的态度作为前提。所以,医务人员应转变服务态度,一切以病人为先,尊重病人的医疗自主权、自主知情权、隐私权等。科室、医院的综合绩效考核中,医德医风所占比重越来越大,医德医风也被很多医疗机构作为聘任、晋升等评优评先的关键条件,关于医德医风方面的考核亦可建立区域性的公开评分制度,让医护人员不断监察和改善自己,确保医疗工作更具透明度[20]。

此外,在医疗机构内部应注重营造一个良好的道德文化氛围,在医疗机构定期组织工作开展价值观及职业道德讲座,经过主题教育教学活动让医务人员提高自身职业道德感[21]。积极开展医德教育,按照医德标准不断加强自身素质水平,按照医德标准提高医务人员的整体医德水平。使医务人员真正从思想上、行动上方面提高道德感,切实做好医德医风提升工作。

针对我国医疗行业设立规划标准,借鉴国外对过度医疗的治理经验,将行业标准作为现行法律规定的补充完善,一方面可以指导医务人员的工作规范,另一方面也能够对于过度医疗事件的发生提供处理决断依据[22]。笔者建议,应进一步完善医师协会机构,保证医疗机构内部的自主运行,树立医师全维度及公信度,吸引医生可以更好地参与协会中。在保证公信度的前提下,协会应为医务人员设立专门档案,并适时面向全体社会公开,以此促使医务人员实行自我监督,从而进一步避免过度医疗问题。

3.2 拓宽信息公开渠道,从患者利益出发加强医疗行为透明度

在现有医疗卫生体制环境下,很多医疗机构因其信息公开管理工作的不到位而侵犯了患者的知情同意权,患者认为的过度医疗行为也因此产生。医疗机构需要进一步公开医疗信息,包括价格较高的医疗检查费用、明确药品的合理使用及不良反应等。只有公开医疗信息的重要性被医疗机构所重视,患者的身体健康和生命安全被医务人员所考虑,医疗机构及医务人员才会讲完善医疗信息公开制度贯穿于工作中的各个环节,从而更好的为患者提供医疗卫生服务。

其次,建议医疗机构设立医疗事务咨询办公室,方便为患者服务,为患者提供专业的医学知识和信息。医疗事务咨询办公室的主要工作任务,首先就应当倡导医疗机构全体工作人员关注患者的健康,其次办公室工作人员应认真负责的回答患者的医疗事务相关问题,成为医疗机构与患者沟通的重要桥梁,在以医疗事务办公室为主导的公开信息下,患者可以在医疗事务办公室的指导下根据医生的建议作出决定,确保患者知情同意,防止过度医疗行为的产生。

此外,也应进一步公开、透明化过度医疗的鉴定程序的启动、鉴定意见质证及申请专家辅助人出庭等程序,这些程序需要耗费大量的人力、物力、财力,对于那些已经因为急重症和灾难性病伤等造成家庭经济困难的患者来说,鉴定成为最后的“救命稻草”,鉴定程序的公开透明化是解决部分过度医疗案件的有效途径之一。

3.3 推进完善监督制度,优化治理方案

首先要优化过度医疗的法制治理方案。现行法律法规对于过度医疗的定义过于简单,应当进一步明确医疗机构和医务人员的举证责任,医疗纠纷中举证责任倒置的应用应当灵活化,医务人员的防御性医疗的动机才能从根本上减少。

其次可以进一步推行分级诊治机制。为了能够避免患者小病多治对医疗信息资源管理造成浪费而产生过度医疗的问题,所以需要均衡配置医疗服务资源,可对医疗保险机构进行严格控制。

再次建立医疗监督机构。可以对医疗费用进行实时监控,并建立一定的监督机制。一旦有高额的医药费用产生的时候,医疗服务机构将由专门的医疗管理费用监督工作机构对医疗成本费用的合理性进行风险评估,对于一些不合理的医疗费用采用说明及公示制度,并借助信息网络等新媒体技术平台,实施院内监督和群众监督双管齐下的方式[23]。

最后严格规范医疗报销制度。医疗保险是社会发展中的社会保障相关产物,因此应当建立医保机制,缩减患者的医疗支出费用,但是由于医疗费用支付存在比较迟钝滞后的现象,很多医疗机构为了留住患者,不计成本对患者进行治疗,这就更易引发过度医疗。所以全民道德素养和健康素养的提升,树立正确生死观,避免浪费医疗资源,能够让其他患者享有治疗权利,避免延误病情。医疗报销结算过程中严格审核,审核人员应具备一定医学、药学 等专业知识,对于不合理的检查行为、用药行为等有辨别能力,异常医保费用尽早发现尽早纠正,进一步规范医疗保险报销制度,从医疗保险审核角度避免过度医疗的发生。

4 结论

新的《医师法》已开始颁布实施,其中关于如何控制医疗机构过度医疗的阐述还不够全面,迄今为止,“过度医疗”的概念并未统一,我们可以从“适度医疗”角度考虑其内涵和外延。过度医疗的产生的原因包括医疗机构及其医务人员、患方、社会等多方面因素,笔者也建议主要从全面提高医务人员素质、拓宽信息公开渠道、推进完善监督制度等几个方面入手,切实从根本上控制医疗机构的过度医疗问题的出现。

利益冲突无