推拿手法治疗女性生殖抑郁障碍的研究进展*

赵冠军，师宁宁，苗 迪，姬永杰

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000）

抑郁障碍被称作“心理疾病界的感冒”，其普遍伴随于许多其他精神疾患之中。抑郁障碍通常以情绪低落为主要表现，但往往患者现实的处境与其低落的情绪是不完全符合因果关系的，可伴有认知或行为的改变，有甚者会引起患者的自我伤害，导致生理和心理双重损害[1]。2019 年的中国精神卫生调查（CMHS）显示，我国大陆地区31省份的抑郁障碍终身患病率高达6.9%[2]，女性2019 年发病率为3728.60/10万，几乎为男性的2 倍，且女性各个年龄段明显高于同阶段的男性[3]。通常女性有经前期、产褥期、更年期三个与生殖相关的抑郁障碍特发期，这种特发期的抑郁障碍被称作“生殖抑郁”[4]。

现代医学临床治疗抑郁障碍的一线药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或三环抗抑郁药（TCA），而在抑郁障碍的药物治疗中，会有精神活跃度下降、停药后复发、药物耐受性增强和药物成瘾等不良后果[5]。推拿手法与药物治疗相比，疗效显著、舒适易于患者接受，具有安全性高、不良反应小和个体化治疗程度高等特点，容易在抑郁障碍的治疗中推广。本文将探讨祖国医学和现代医学对于女性生殖抑郁障碍的认识，以及对近年来推拿治疗女性生殖抑郁障碍的研究进展，进行如下综述。

1 对女性生殖抑郁障碍的认识

1.1 中医对于女性生殖抑郁障碍的认识 中医对于抑郁障碍的认识没有专门的病名，而是以情志抑郁的症状表现分布在“郁证”“脏燥”“梅核气”等病中[6]；传统医学对于情志抑郁的探讨多在对肝、血和神等的论述中。

生理状态下，“肝者……谋虑出焉”，肝与思维意识和情绪波动的精神活动有着不可分割的关系，且肝喜调达、主疏泄，情志的条畅有赖于正常肝气作用的发挥。不论肝脏的实或虚，均可引起其本身功能的异常而导致情绪的不良起伏，如《灵枢·本神》篇中有“肝气虚则恐，实则怒”的观点。相反地，《素问·阴阳应象大论》有“肝在志为怒，怒伤肝”，过激的异常情绪会损伤包括肝在内的五脏，而五脏的虚损正是抑郁障碍的重要病因之一。因此，情志与肝脏是相互影响，密不可分的。神志疾病的认识也体现在血与神的关系中，王冰曰：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”血是神和魂的物质基础，神魂属阳必须要得到阴血的滋养才能不紊乱，这是神志安定的重要条件之一[7]。气血的功能反常与神志疾病是有一定联系的[8]，《素问·调经论》言“血之与气，并走于上，则为大厥”，若气血紊乱不走常道，凝滞于脑可引发神志的错乱。

女子以肝为先天，肝藏血，血为神魂之舍，妇女以血为本、为用，月经的主要成分是血；带下也属人体内的一种正常体液[8]；胎儿的生长发育及婴儿的营养同样均依赖于母亲阴血的喂养。可以认为肝藏之血在女性的“经带胎产”过程中有着相对规律的波动，而血是神与魂的物质基础，因此女性的情绪容易受肝疏泄的异常与否、血多寡的影响，故女性有罹患生殖抑郁障碍的生理基础。

1.2 现代医学对于女性生殖抑郁障碍的认识 女性在经前期、产褥期、更年期三个生殖的特别时期，激素的水平是不稳定的，这与月经周期的变化及年龄的增长密切相关。女性性激素水平与年龄呈负相关，健康女性的孕酮和雌二醇水平到老年时有所下降，但抑郁症女性的变化比健康女性剧烈得多，而这些性激素水平的波动有可能诱发负面情绪[9]。即使在一次正常的月经周期之中，雌二醇可达2次峰值，两极可有近5倍的血清浓度波动[10]。在围绝经期过渡早期至晚期，这种激素的不可控浮动也是很常见的，此时女性的雌二醇达育龄期女性的2 倍多，但这是很不稳定的，有时也可以下降到绝经后水平[11]。

雌激素在中枢中主要存在于杏仁核、海马体等与情绪处理有关的大脑区域，其发挥的主要作用是对于神经递质传递的正向调节作用，随着雌二醇水平降低，5-羟色胺能受体的数量相应减少，进而导致情绪发生异常改变[12]。杏仁核是对于情绪的处理加工最重要的大脑区域，研究发现催产素对于男性和女性的情绪调控机制截然相反，在男性的研究中发现催产素不仅减弱了杏仁核与脑干区域的交流，还降低了杏仁核对恐惧事物的敏感度；女性受试者的杏仁核区域的活动却增加，对于消极情绪也更加敏感[13]。海马体是有关抑郁障碍的重要脑部组织，研究表明雄性动物的海马体和杏仁核中的小胶质细胞密度及其抗损伤的能力高于雌性，在亚慢性的压力刺激下雌性的小胶质细胞观测数量会明显降低[14]。睾酮是男性重要的生殖激素，女性体内睾酮含量较男性更少，只有大约1/20[15]。有研究者认为，睾酮在海马体中能够促进细胞的增殖和生长，从而减轻心理压力和不良情绪的负面影响[16]，女性海马体较男性缺乏睾酮的保护，这或许可以提示为女性抑郁障碍发病率高于男性的原因之一。

女性因生育需求而存在的与男性不同的特殊生殖生理结构，导致了其在各个生殖阶段激素的不稳定波动，而性激素通过多种机制作用于中枢，产生情绪异常改变，这可能是女性生殖抑郁障碍高发的生理原因。

2 推拿治疗女性生殖抑郁障碍

2.1 推拿治疗经前期抑郁障碍 经前期综合征（pre‐menstrual syndrome,PMS）常出现在女性生理期的黄体期，可规律地出现乳房胀痛、头疼和失眠等躯体症状；显著伴有情绪的波动，例如抑郁、焦虑、烦躁的异常情绪，在月经期间或结束后症状可消失[17]。推拿手法治疗经前期综合征疗效显著，无药物副作用，舒适度高，是多数人乐于接受的治疗方法。曹东东等[18]对广州市各大高校女学生进行了推拿手法、茶饮、天灸等10 种中医疗法对于经前期症状干预的调查，结果显示推拿手法疗法具有16.62%的最高优选率，并认为其是最有效的治疗方法。

推拿手法最明显的作用就是能够舒缓肌肉痉挛，而这对于消极情绪的改善是有积极作用的，这是由于情绪可在神经系统的作用下与肌肉的张弛状态相互影响[19]，紧张抑郁的情绪状态会导致肌肉僵硬，而被按摩放松的肌肉可通过交互抑制对抑郁情绪起到拮抗作用。有研究者发现[20]，单纯的推拿手法治疗PMS即可有效，将80 例PMS 患者随机分为40 例试验组和40 例对照组，试验组采用自我推拿的方法，对头面部和腹部分别采用指推和摩腹的手法，结果显示抑郁悲伤、烦躁易怒、乳房胀痛等症状均显著降低，总有效率为92.11%。郑晓蔚[21]对试验组胸腹部、腰背部、胁肋部行摩法、搓法、拿捏等手法，疏通脾经、胃经、督脉、膀胱经经气，充分放松相应筋经，有效率为85.7%；对照组采用常规针刺有效率为50.0%；3 月后试验组随访的远期疗效亦优于对照组，差异有统计学意义。在平肝活血方配合推拿治疗PMS 患者60 例（肝阳上亢挟瘀型）的临床试验中[22]，对照组给药优思悦，试验组给予平肝活血方，配合开天门、推坎弓、揉太阳、拿五经、按揉背俞穴等推拿治疗，有效率为88.9%，优于对照组的67.9%，发现推拿手法可以起到安神定志、调节心脑的作用。由此可见，患者自我推拿、医生手法干预或推拿手法配合汤药进行综合治疗，在对紧张的肌肉进行充分的放松后，对于经前期综合征的抑郁等负性情绪能够起到积极治疗作用。

2.2 推拿治疗产后抑郁症 产后抑郁症（postpartum depression,PPD）是产妇在分娩后较为常见的精神情感障碍，核心症状表现为情感低落、兴趣丧失和精力不足，同时可伴有焦虑、自责和悲观等心理症状，或有较为突出的失眠、性欲降低等躯体症状，严重时可引起产妇自残或伤害婴儿等行为[23]。许多罹患PPD 的产妇，通常会因担心药物通过母乳而对婴儿产生不良影响而不愿服用抗抑郁药物，更愿意选择心理治疗或其他替代疗法。

推拿一方面可以提高产妇产后对于医护人员的信任度[24]，有助于产后心理护理发挥最大的作用；另一方面，推拿的舒缓作用对于产妇情绪稳定有着积极作用。例如在400 例PDD 患者产后心理护理治疗中[25]，治疗组增加按摩百会、肝俞、太冲、内关等穴，结果发现与单纯的产后心理护理相比，产妇抑郁心理状态和护理满意度得到了更好的提高。推拿手法不仅可以治疗已病的产妇，也积极地应用于产后抑郁的预防中。有研究发现[26]，在产妇生产过程中予以常规护理配合香薰精油按摩双侧肩井穴、三阴交，可以明显改善产妇的不良心理状态。朱淳[27]将1000 例阴道生产的产妇分为试验组和对照组各500 例，对照组给予常规助产干预，试验组则采用摩小腹，点按肩井、合谷、三阴交、独阴、至阴等穴位，结果显示不仅降低了分娩难度、促进了产后恢复，还切实降低了产妇产后抑郁风险。推拿应用在产妇产后护理中起到对于已病的积极治疗作用，应用在分娩前的助产过程中起到对于未病的积极预防，“防未病、疗已病”具有较高的临床价值。

2.3 推拿治疗更年期综合征 更年期综合征（climac‐teric syndrome,CLS）又称“围绝经期综合征”，是从女性卵巢功能开始衰退至绝经后1 年，因内分泌及生物学改变导致的潮热、盗汗、皮肤干燥等自主神经系统功能紊乱为主要症状，伴有情绪抑郁、烦躁易怒等神经心理症状的一组症候群[28]。皮肤是人体最大的触觉感受器官，富有神经末梢，具有完整的“神经-内分泌-免疫调节网络”，这可能大致与植物神经系统对于身体器官和心理的作用类似。有研究表明[29]，轻柔的手法可以通过C型触觉纤维传递到边缘系统，这个过程能够给患者带来舒适和幸福的感觉，缓解不良情绪且无痛苦，是容易被接受的一种治疗方式。

轻柔的推拿手法作用于CLS 患者，痛苦小、舒适度高，能够充分缓解患者的抑郁不良情绪。在探究推拿对女性CLS 心理影响的试验中[30]，41 例对照组患者采用口服草酸艾司西酞普兰片，41 例试验组患者行点按合谷、太冲、神门、内关、三阴交等穴位，并充分揉推腰背和头面部筋肉，结果表明两组的HAMD-17评分均有所降低，且推拿治疗的结果更优。同样地，点穴刺激神经干、大动脉和肘膝关节以下的穴位配合捏脊治疗CLS，可以明显改善情绪波动、抑郁疑心、失眠等神志症状[31]。若将按摩疗法有机地融入到心理治疗和抗抑郁药物治疗中，可以大大提升临床疗效。周益新[32]将120 例CLS 妇女随机分为两组，对照组采用常规药物治疗以及心理护理，按摩组在基础治疗上采用穴位按摩，观察组总有效率为93.3%，显著高于对照组的78.3%。由此可见，按摩疗法在CLS 的治疗中效果显著，值得推广。

3 讨论

中医认为，女子以肝为先天，以血为本，神的功能以血为物质基础，无论月经、带下、孕育与血均密不可分，血的紊乱也对神和肝的功能有一定影响，因此女性生殖抑郁障碍是有生理基础的。女性因生殖需求而具有特殊的生理，在经前期、产褥期、更年期三个时期有明显的激素波动及杏仁核等大脑功能区变化，这与女性生殖抑郁障碍特发是有关联性的。

推拿可以放松肌肉改善情绪紧张，轻柔的推拿手法可抚慰情绪。推拿手法具有完整的“神经-内分泌-免疫调节网络”，也可以通过引导患者调节呼吸直接越过大脑的意识加工，调节意识以下的功能缺陷，避免外部不良信号对大脑产生过度刺激，有效缓解抑郁、焦虑等情绪[33]。许多家庭主妇多忙于家务，与外界社会接触少，缺少寻求情感帮助的途径，而推拿手法是一种与患者皮肤直接接触最密切的治疗方法之一，满足了患者对于与他人交流的需求。

推拿手法常联合芳香疗法、心理治疗和药物治疗抑郁障碍，在临床上确切有效，是一种容易被众多女性接受的绿色无害的疗法。但检索发现对于女性生殖抑郁障碍治疗的单纯推拿治疗文献较少，较多联合在护理的过程中，单次试验中推拿治疗的部位穴位过多，对于疗效评定的客观指标较少，疗效标准不统一，现代医学机制研究未完全明确，望后期研究设置更合理的对照，使治疗标准更加规范化，对于机理的研究更精细化，促进推拿在临床治疗女性情志病中有理有据地推广、应用。