基于站点式情景再现的护理安全事件管理模式构建及应用

孙莉莉 娄小平 程彦如 闵志云 王淑云 张子梓

(郑州大学第一附属医院1.综合医学部 2.护理部,河南 郑州 450052)

护理安全(不良)事件是在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,严重威胁着患者生命安全,导致卫生资源浪费,医疗纠纷增加[1]。如何完善护理安全(不良)事件管理,推动护理质量改进,保证患者安全,是目前护理质量管理的重要课题。国家卫健委《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[2]指出:“应建立完善护理质量控制和持续改进机制,运用科学方法不断改进临床护理实践”。目前,护理安全(不良)事件研究[3-4]大多侧重于上报流程、影响因素分析等,尚缺乏有效的防控管理模式。研究发现,将情景模拟教学[5]和站点式管理考核[6]融入护理风险教育,能有效诱导护士针对性地发现问题,实施护理措施,提高护士临床综合护理能力,保证护理质量和患者安全,降低护理安全(不良)事件的发生。因此,本研究将“站点式”管理与“情景再现”相结合,对护理安全(不良)事件管理方式进行改革,构建基于站点式情景再现护理安全(不良)事件管理模式,并在临床护理安全(不良)事件管理中进行应用,现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2021年7-12月,选取郑州市某三级甲等医院咽喉头颈外科40名护理人员作为研究对象,均为女性,平均年龄(34.21±3.43)岁。学历均为本科及以上;副高级职称2名,中级职称21名,初级职称17名;工作10年以上者15名,5～10年者8名,不足5年者17名。纳入标准:取得护士职业资格证,与医院签订劳动合同;科室属于咽喉头颈外科,在本科室工作≥1 年。排除标准:外出进修学习;请假人员。

1.2方法 2021年7-9月,护理安全(不良)事件管理方法延续以往传统的管理模式。2021年10-12月,开始实施站点式情景再现不良事件管理模式。

1.2.1传统护理安全(不良)事件管理模式 发生护理不良事件后,科室护士长组织护理人员共同对不良事件进行讨论,当事护士汇报不良事件发生的经过,科室护士共同分析事件发生的原因,制定改进措施。传统护理安全(不良)事件管理中,责备惩罚性的氛围促使当事护士过度关注不良事件产生的负面影响[5],缺乏对事件背后隐藏的根本性和系统性问题的挖掘,导致临床护理安全问题时有出现。

1.2.2构建基于站点式情景再现的护理安全(不良)事件管理模式 课题组在前期查阅参考文献[7-9]及对咽喉头颈外科护理安全(不良)事件进行汇总分析的基础上,筛选出科室发生率比较高、以往改善效果不好的护理安全(不良)事件,如针刺伤、身份识别错误、导管滑脱、给药错误等,拟定针对性的护理安全(不良)事件管理模式进行改革,进一步完善不良事件管理流程,构建基于站点式情景再现的护理安全(不良)事件管理模式,并邀请5名副主任护师职称及以上的护理管理专家对改良方案进行修订完善。

1.2.2.1组建护理安全(不良)事件管理小组 管理小组由6名成员组成,科护士长1名、病区护士长2名、研究生2名、临床护士1名。小组成员职责分工:科护士长负责护理安全(不良)事件质量管理全程监管;护士长负责梳理不良事件内容,确定站点;研究生与护理人员负责不良事件再现脚本及演练等。

1.2.2.2梳理事件(明确站点) 将在护理安全(不良)事件发生过程中但凡发生脚步移动(事件发生地点不同)皆定义为一个站点。(1)回顾不良事件:当事护士回顾不良事件,梳理不良事件时间节点。(2)明确站点:根据不良事件发生站点不同,将同一站点发生的不同时间节点的事件内容归为一类站点事件,形成站点A、站点B、站点C等时间序列表。(3)细化站点:如果在同一站点发生不同的事件内容,可进一步细化为系列子站点,如将站点A细化为A1站点、A2站点、A3站点等。

1.2.2.3情景再现(锁定关键站点) (1)编写情景再现脚本:将A、B、C等每个站点的时间序列表写成情景再现脚本,脚本内容具体到每一个手部动作。(2)站点情景再现:组织当事人在对应站点根据脚本进行实地情景再现,不良事件管理小组成员观摩。(3)锁定关键站点:所有站点情景再现后小组成员组织讨论,剔除无关站点,锁定存在问题的关键站点,并确认该关键站点是个性问题还是共性问题。如果是个性问题则给予针对性的指导;共性问题则进一步整改。

1.2.2.4整理关键站点(明确归属类别) 整理关键站点中涉及的规范和流程,明确各个关键站点归属的类别:(1)科室已有相关规范和流程,护理人员未执行。(2)科室已有相关规范和流程,护理人员已执行。(3)科室目前缺少相应规范和需完善的流程。

1.2.2.5深度访谈(确定根本原因) 护理安全(不良)事件管理小组成员对关键站点的参与人员进行一对一访谈,访谈内容包括:(1)护理人员为什么未执行相应规范和流程(身体、心理或客观因素)。(2)护理人员如何执行规范和流程。(3)护理人员是按照什么依据完成该关键站点中的相应工作的。不良事件管理小组成员根据访谈内容,最终确定根本原因。

1.2.2.6全员讨论(制定对策) 组织当事人、病区护士、护士长及不良事件管理小组人员参加讨论,讨论访谈中确定的根本原因,针对根本原因制定对策。通过不良事件发生的硬件、软件、环境、人4个要素进行分析,明确对策的执行人、时间节点,制定对策实施计划表。

1.2.2.7站点再演练(修订对策) 组织全体护士逐一对每个站点相关流程进行演练,切身感受和学习新制定的措施及流程。不良事件管理小组进行演练观摩,与演练人员讨论演练中存在的问题,并进一步改进对策。

1.2.2.8形成新流程规范-情景演练 根据再演练及修订内容,最终确定新的流程或规范,并在咽喉头颈外科应用,对护理安全(不良)事件进行管理。

1.3调查工具

1.3.1不良事件报告障碍问卷 该问卷是由英国Anderson等[10]编写,用于评价阻碍护士报告护理不良事件的因素,由秦春香[11]根据我国具体情况重新整理及翻译,修订后的问卷包括惩罚性氛围、传统习惯、上报管理和工作条件4个维度,共16个条目。问卷采用Likert 5 级评分法,每个条目的得分为“1=绝对不是,2=可能不是,3=不确定,4=可能是,5=绝对是”。得分越高说明护士对阻碍其报告护理不良事件的因素越认同。量表具有良好的信度和效度,内容效度为0.817,Cronbach′s α 系数为0.833。

1.3.2不良事件报告态度问卷 临床不良事件报告量表采用周越等[12]学者进行翻译修订,用于调查护士不良事件上报态度,该量表由5个维度共25个条目构成:上报标准(9个条目)、上报环境(8个条目)、上报影响(5个条目)、上报目的(3个条目)。采用Likert 4 级评分法,1=非常同意,2=同意,3=不同意,4=非常不同意,得分越高提示不良事件的上报意愿越低。该问卷具有良好的稳定性,其Cronbach′s α系数为0.966。

1.4调查方法 研究者采用问卷调查的方法于干预方案实施前后进行调查,使用统一指导语向研究对象解释研究目的及意义,介绍问卷填写方法,并签订知情同意书。研究对象自行填写完毕后,调查者现场收回。实施前和实施后分别发放问卷40份,实施前后均回收有效问卷各40份,有效回收率均为100%。

2 结果

2.1实施前后护理人员护理不良事件报告障碍得分比较 见表1 。

表1 干预前后护理人员护理不良事件报告障碍得分比较(分,

2.2实施前后护理人员不良事件报告态度得分比较 见表2。

表2 干预前后护理人员不良事件报告态度得分比较(分,

3 讨论

3.1基于站点式情景再现的护理安全(不良)事件管理模式能显著改善护理不良事件报告障碍状况 基于站点式情景再现护理不良事件管理模式干预后不良事件报告障碍总分及各维度得分均低于干预前(P<0.05),其中惩罚性氛围维度变化最为明显,表明科室氛围正逐渐由惩罚性向鼓励性氛围转变。原因可能是基于站点式情景再现的护理安全(不良)事件管理模式转变了以往对不良事件的分析方式,由片面关注人为因素扩展到全面客观的分析团体、环境等风险因素,减轻了当事人被惩罚的体验[13],更加注重讨论后的效果反馈。特别是,干预前后不良事件报告障碍工作条件维度改变也较为显著,与程红萍等[14]调查结果一致。分析原因可能为临床工作量大,护理人员延迟下班情况增多,护理人员长期处于过度疲惫的状态;且传统不良事件分析讨论模式为反复生硬的强调工作态度,缺乏对护理人员身体和心理健康的关注,未找到问题的根本,难以遏制不良事件的发生。站点式情景再现模式通过对所有护理人员采取一对一访谈确定事件发生的直接原因,并从背景、人员、地点等进行系统剖析,探讨与直接原因相关的辅助因素,如及时发现护理人员身体和心理健康问题,通过实施弹性排班、心理疏导等应对措施,缓解护理人员焦虑疲倦的心理,改善了因工作条件而导致不良事件报告障碍。

3.2基于站点式情景再现的护理安全(不良)事件管理模式能有效改变护士上报不良事件的态度 基于站点式情景再现护理不良事件管理模式实施后,护理人员对上报不良事件的态度有了较大的改善,上报标准与上报影响2个维度差异有统计学意义(P<0.001)。这与王海丽等[15]研究结果相似。本研究采用站点式情景再现这一新型方法对不良事件进行管理,帮助护理管理者及临床护士在和谐无压力的环境下重建案例场景,组织全体护士系统学习护理不良事件相关知识,夯实理论基础,让当事人身临其境,放平心态深刻反思、发现造成不良事件发生的根源,及时识别不良事件的高发环节、发生的关键原因,对不良事件的严重性、必要性和不良事件上报范畴等认识均有了较大的改变,改变了以往对护理不良事件上报态度,更加积极主动采取针对性预防措施,避免相同或类似不良事件再次发生。

综上所述,基于站点式情景再现的护理不良事件管理模式通过对护理不良事件发生的关键站点进行情景再现,进一步优化操作规范及工作流程,完善护理不良事件管理方法,进而有效改善了护理人员对护理不良事件的认知态度及护理不良事件报告障碍状况,降低了护理不良事件的发生率,促进临床护理质量持续改进,保障患者医疗安全。但该干预模式需耗费一定的时间和人力,不是每起发生的不良事件均需要采用此类干预方法,而是对于频发、严重程度高者给予重点干预。因此,课题组前期选择了发生率较高的流程类不良事件给予干预,如导管滑脱、身份识别错误等不良事件,而压力性损伤、静脉炎等非流程类不良事件的发生除了受操作流程及操作规范的影响外,更多的受患者自身条件、外部环境等客观因素的制约,未纳入干预范围。在今后工作中,本课题组将进一步创新工作模式,积极改进干预方法,进一步降低护理不良事件的发生。