跟骨成形跟腱止点重建治疗Haglund 综合征

赖志斌，朱永展，钟的桂，杨康勇，李谓林，沈国栋*

［1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.佛山市中医院骨八科（足踝外科），广东佛山 528000］

Haglund 畸形是一种跟骨后上结节异常凸起的畸形，引起机械摩擦、撞击，导致一系列后跟部症状，即Haglund 综合征，临床表现包括后跟部疼痛、活动受限、局部凸起、穿鞋困难等［1，2］。本病常与跟腱止点病、跟腱止点钙化、跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎相关［3］。本病的保守治疗效果相对较差，如果保守治疗3～6 个月无效，需行手术治疗，方法包括开放Haglund 骨突切除术、跟腱中央劈开清理术、跟骨截骨术、关节镜下Haglund 骨突切除术、超声引导下跟骨成形术、跟腱止点重建术等等［4～6］。由于Haglund 综合征常常合并多种病变，如果不剥离跟腱止点进行骨突切除效果并非十分理想［7］，这是因为未能彻底清除跟腱止点周围钙化、变性跟腱组织所致。本单位自2017 年1 月以来，采用开放跟骨成形跟腱止点重建的方法治疗26 例Haglund 综合征患者，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月—2019 年1 月于佛山市中医院行跟骨成形跟腱止点重建治疗的26 例Haglund 综合征患者的临床资料，均影像显示Haglund畸形（图1a, 1b），符合Haglund 综合征的诊断标准，保守治疗6 个月以上疼痛无缓解；既往均无跟腱断裂史或止点重建手术史，排除非止点性跟腱病，即发生距离跟腱止点2～6 cm 范围内的跟腱病及合并强直性脊柱炎、痛风、类风湿性关节炎等疾患。其中男12 例，女14 例，左侧14 例，右侧12 例，年龄36～63 岁，平均（49.9±7.7）岁，病程0.5～10 年，平均（3.1±2.9）年。本研究通过医院伦理委员会审批（2021081），所有患者均知情同意。

图1 患者，女，49 岁，右后跟部疼痛、活动受限5 年。1a: 术前足部侧位X 线片示跟骨后上结节凸起（Haglund 畸形，红色箭头所示），跟腱止点钙化灶形成，FPA 66°，PPL（+）；1b: 术前MRI 显示Haglund 畸形，合并跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎、跟腱末端变性、止点钙化灶等病变；1c: 术中剥离跟腱止点，清理病灶组织，采用缝合桥技术，以内外排锚钉重建跟腱止点；1d, 1e: 末次随访情况（术后22 个月）右侧提踵功能良好，AO-FAS 踝-后足评分90 分，VAS 评分1 分，X 线片未发现跟腱止点撕脱，PPL（-）。

1.2 手术方法

腰麻或全麻，取俯卧位，患肢踝部垫高，大腿根部止血带加压。取后跟部纵行切口长约6 cm，逐层切开，切除皮下滑囊，切开并保护腱周膜，暴露跟骨后上结节及跟腱止点，紧贴骨面锐性完整剥离跟腱止点，切除跟腱末端变性腱性组织及钙化灶，翻转跟腱，清理跟骨后滑囊，暴露后上方Haglund 凸起，以骨凿或摆锯切除骨突，直至切除面相对于跟骨长轴约呈45°斜坡状，再凿除斜坡两侧棱角，以骨锉挫磨至光滑、低平、圆钝。在足印区以2.0 mm 克氏针钻孔新鲜化接触面并减压跟骨结节，然后采用缝合桥技术重建止点。术中使用Depuy 锚钉固定，内排锚钉直径4.5 mm，外排4.75 mm。在足印区近端约1 cm处，呈水平排列打入2 枚内排锚钉，将缝线逐一穿过跟腱末端，保持踝关节跖屈10°，收紧并打结固定，4 个线结呈水平分布并等分跟腱。于足印区远侧开两个孔，以缝合桥技术拉紧缝线，拧入2 枚外排锚钉固定（图1c）。屈伸踝关节确认跟腱无撞击。修复腱周膜，缝合皮肤。以石膏托固定踝关节跖屈位约10°。

术后24 h 使用抗生素，维持石膏托固定1 周后更换为跟腱靴，并进行踝关节不超过背伸0°被动屈伸活动，2 周后进行踝关节不超过背伸0°主动屈伸活动，并佩戴跟腱靴可忍受下扶拐下地负重。4 周后每隔1 周抽取1 块足跟垫，直至所有的足跟垫取出，维持平跟行走至术后3 个月去除跟腱靴，正常行走。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术中并发症、切口愈合等级、住院时间。采用AOFAS 踝-后足评分、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、踝关节活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，记录跟骨结节骨髓水肿、跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎、跟腱末端（止点2 cm 范围内）变性情况；测量跟骨后角（fowler-philip angle,FPA）、平行间距线（parallel pitch lines,PPL），记录跟腱止点钙化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用Fisher精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等并发症。手术操作包括跟骨后上滑囊、跟腱皮下滑囊清理、Haglund 畸形切除、跟骨后结节钻孔减压、跟腱止点变性组织、止点钙化灶病灶切除、止点重建术。手术时间（58.3±17.9）min，术中出血量（50.8±22.6）ml，住院时间（6.8±1.1）d。切口均一期愈合，无感染、跟腱断裂、止点撕脱、血栓等并发症，无锚钉激惹现象。

所有病例均获得随访，随访时间14～33 个月，平均（22.3±9.5）个月。与术前相比，术后6、12 个月及末次随访时，VAS 评分显著减少（P＜0.05），AOFAS 评分和踝关节ROM 显著增加（P＜0.05）。提踵功能恢复良好（图1d）。所有患者均无跟腱断裂、止点撕脱和锚钉激惹等不良事件，无二次翻修手术。

2.2 影像评估

术后1 d 复查跟骨侧轴位X 线片，影像评估结果见表1，影像学表现为跟骨后上结节畸形凸起消失，变得光滑、低平、圆钝，PPL 全部阴性，跟腱止点钙化灶全部切除。PPL 阳性率由术前的61.5%（16/26）显著改善至术后的0%（P＜0.001），随时间推移，骨髓水肿、腱内钙化、滑囊炎和FPA 均显著显著改善（P＜0.05）。典型病例术后影像见图1e。

表1 26 例患者临床评分及影像测量结果与比较

3 讨 论

Haglund 畸形是一种跟骨后上结节异常凸起的畸形，但目前尚无明确的影像学诊断标准［4］。X 线片对于骨性异常的诊断非常重要，FPA、PPL 是大家所熟知的两个较常用来评估Haglund 畸形的影像学指标，然而特异性及敏感性并不高，用以诊断Haglund 畸形并不能准确反映症状的严重程度［8］。文献显示FPA正常值是44°～69°，＞75°被认为是病理性的［9］。然而，本研究所有Haglund 综合征的患者，FPA 范围50.9°～71.7°，平均61.8°，并未观察到超过75°病例。同时，本研究结果显示PPL 的阳性率仅为61.5%。这个结果与文献报道大体相符。林灿等［10］报道36 例Haglund 综合征患者平均FPA 为56.4°。Bulstra 等［11］研究表明80%～100%的Haglund 畸形患者FPA＜75°。Tourné 等［12］研究表明Haglund 畸形患者FPA 平均58°（35°～74°），PPL 阳性率仅为47.8%。如此可见，FPA、PPL 的准确性并不高，只可作为一个参考指标。

Haglund 综合征往往合并多种相关病变［13］，这些病理改变往往共同影响症状。本研究根据术前X光、MRI 检查，发现单纯Haglund 凸起是少见的，至少合并一种以上病变，最常见的是合并跟腱止点钙化、跟腱末端变性、跟骨后上滑囊炎。对于合并以上多种病变而非单纯跟骨后上缘骨突引起撞击的Haglund 综合征，在不剥离跟腱止点的情况下，是很难完全清除病灶组织的。开放入路跟腱止点重建的方法治疗Haglund 综合征，具有彻底清理病灶组织的优势，手术疗效比较确切。术中游离跟腱止点后，可以获得良好的手术视野，能够完全暴露病变组织，进行有效、快速、充分地清理，克服了不剥离止点或关节镜手术清理不彻底的缺点，疗效确切。本研结果显示，末次随访时VAS、AO-FAS 评分较术前明显改善，取得满意的临床效果，与文献报道的效果相当［6］。

跟腱止点完全剥离后，使用双排锚钉以缝合桥方式重建止点具有更强的生物力学强度、更广的足印区覆盖面等优势。一项尸体研究比较了单排锚钉和双排锚钉修复髋部外展肌撕裂的生物力学强度，结果证明双排锚钉生物力学强度比单排锚钉大，且双排锚钉修复足印区的覆盖面更广［14］。因此，双排锚钉固定可有效增加跟腱与跟骨的接触面积，对腱骨愈合可能会产生积极作用。近端2 枚锚钉在矢状位上应保持同一高度水平，以恢复跟腱与小腿三头肌复合体的张力平衡［15］。

术中凿除Haglund 骨突的量并没有明确的标准。有文献研究表明，凿至48°才能获得足够的截骨量，也可以通过术中撞击试验或者透视来确认，同时应注意凿除骨突后，以骨锉挫磨斜坡两侧棱角至光滑、低平、圆钝，以防止术后局部与鞋帮的摩擦造成不适［16］。另外，在去除骨突后的骨面以克氏针进行多处钻孔，可新鲜化跟腱与骨质的接触面，促进腱骨愈合，并起到减压跟骨后结节骨髓水肿的作用，可缓解术后的疼痛。

综上所述，Haglund 综合征往往合并多种病变，包括跟骨结节后上方骨突、跟腱止点钙化、跟腱末端变性、跟骨结节骨髓水肿、跟骨后滑囊炎及皮下滑囊炎等，这些因素综合影响患者症状。跟腱止点完全剥离并重建的手术方法，术中暴露清晰，可彻底清除病灶组织，并发症少，取得良好的临床疗效。但本研究病例数相对较少，缺乏对照研究，同时随访时间较短，远期效果仍需进一步观察。