两种带蒂皮瓣转移修复手指掌侧缺损的比较△

王 辉，杨晓溪，霍永鑫，王红涛，贾鑫玮，张净宇，张一晗

(1.唐山市第二医院手外科，河北唐山 063000；2.华北理工大学中医学院，河北唐山 063210）

急诊手指中末节掌侧软组织缺损临床较为常见，大多伴有骨质、肌腱外露。目前可选择的治疗方法较多，其中指动脉背侧支皮瓣与掌背动脉返支皮瓣是急诊两种备选术式［1～4］。本科采用指动脉背侧支皮瓣和掌背动脉返支皮瓣急诊修复46 例（46 指）手指中末节掌侧软组织缺损，并比较二者临床效果，为临床治疗提供有效参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）第2～5 指手指中末节掌侧软组织缺损，接受皮瓣治疗；（2）手术时间在伤后8 h 之内；（3）具有较好的研究依从性；（4）患者资料完整。

排除标准：（1）受伤至手术时间超过8 h 或伤口已感染或择期手术者；（2）严重瘢痕增生体质患者；（3）不能完成随访者。

1.2 一般资料

2015 年5 月—2020 年8 月本院收治46 例（46指）第2～5 指中末节掌侧软组织缺损急诊入院患者。经术前医患沟通，25 例采用指背侧支皮瓣，21例采用掌背返支皮瓣。两组患者术前一般资料见表1。两组年龄、性别、受伤至手术时间、创面面积、伤指及侧别的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者在臂丛神经阻滞麻醉下行彻底清创，结扎损伤的指动脉，标记指神经残端。两组患者均由同组临床医师完成手术。

指背侧支组：根据软组织缺损部位及面积，于伤指近节背侧设计皮瓣。皮瓣轴线为一侧指动脉背侧支发出的上、下行支形成血管链的体表投影，即近指间关节背外侧至甲根外侧缘之间的连线。旋转点为创面近端相邻的指动脉背侧支发出点。切取皮瓣时注意保护并携带支配皮瓣的指背神经、指神经背侧支。由背侧向侧方、由近及远切取皮瓣，注意保护指动脉背侧支血管链，并于指动脉发出部结扎进入皮瓣的指动脉背侧支。蒂部保留轴线两侧宽度约0.5～0.8 cm 筋膜组织，并于蒂部近端预留狭长三角形皮条，以增加蒂部隧道容积。皮瓣切取至旋转点后，通过开放隧道转位至远端受区。松止血带，确定皮瓣血运正常后，用10-0prolene 线将皮瓣携带的皮神经近端与创面内指神经残端行端端外膜吻合，缝合皮瓣。供区创面取前臂近端全厚游离皮片覆盖并打包固定。本组皮瓣切取面积为2.0 cm×1.6 cm～4.0 cm×2.6 cm，25 例供区均行游离植皮修复。

掌背返支组：根据伤指软组织缺损部位及面积，于手背相邻掌骨间隙设计掌背动脉返支皮瓣。以指蹼中点与相应掌骨的平行线为轴线。旋转点为手背各指蹼游离缘近侧约1.5 cm 指蹼动脉发出部位或更远指背动脉支配区域，一般不超过近节指骨中段。皮瓣切取层面位于指伸肌腱浅层。皮瓣携带手背尺神经手背支或桡神经浅支终末支。由近端向远端切取皮瓣至伸肌腱腱联合处时，可见由伸肌腱深层浅出的掌背动脉。用血管夹阻断掌背动脉血流，松止血带见皮瓣血运正常后，在此处切断并结扎掌背动脉，注意保护远端发出的掌背动脉返支。继续向远端切取皮瓣至旋转点。如需以指背动脉为蒂，在指蹼游离缘近侧约1.5 cm 处暴露并结扎指蹼动脉及支配相邻手指的另一条指背动脉。蒂部保留轴线两侧宽约0.8～1.0 cm 筋膜组织。通过开放隧道将皮瓣转位至受区。用10-0prolene 线将皮瓣携带的皮神经近端与创面内指神经残端行端端外膜吻合，缝合皮瓣。供区创面直接闭合或取前臂近端全厚游离皮片覆盖并打包固定。本组皮瓣切取面积为2.2 cm×1.6 cm～4.3 cm×2.6 cm，供区创面19 例直接缝合，2 例取前臂近端内侧全厚游离皮片修复。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期指标，包括手术时间、皮瓣成活面积、供区闭合方式、切口愈合等级、住院时间。记录两组患者的随访时间。末次随访时采用皮瓣两点辨别觉、伤指总活动度（total active motion,TAM）评价临床效果，参照Michigan 手部功能问卷评定患者对皮瓣外观的满意度［5］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，行独立样本t检验。计数资料用例表示，行x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，无严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。指背侧组采用植皮闭合供区，而掌背返支组供区闭合多采用直接缝合，前者显著不及后者（P＜0.05）。而两组手术时间、术后1 周皮瓣成活面积、供区切口愈合等级、拆线时间及住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期情况与比较

2.2 随访结果

两组所有患者均获随访9～20 个月，平均（13.6±2.4）个月。随访过程中，两组伤指均无溃疡，无明显功能受限，均无翻修手术。

两组患者末次随访资料见表3。指背侧支组皮瓣静态两点辨别觉及外观满意度评分均优于掌背返支组（P＜0.05），而两组伤指关节TAM 的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组外观功能见图1，2。

表3 两组患者末次随访结果（±s）与比较

表3 两组患者末次随访结果（±s）与比较

指标指背侧支组（n=25）掌背返支组（n=21）P 值皮瓣静态两点辨别觉（mm）伤指关节TAM（°）皮瓣外观满意度（分）8.1±1.6 9.3±1.9 0.022 263.8±7.4 4.3±0.6 261.9±9.3 3.9±0.7 0.435 0.030

图1 患者，男，36 岁，因重物压砸伤致左中指中、末节掌侧软组织缺损，行指动脉背侧支皮瓣修复手术。1a: 术后即刻皮瓣外观；1b: 术后10 个月随访，皮瓣外形良好，无色素沉着；1c: 术后10 个月随访，受伤手指关节活动良好。

图2 患者，男，41 岁，车床压砸伤致左环指中末节掌侧软组织缺损，行掌背动脉返支皮瓣修复手术。2a: 术后即刻皮瓣外观；2b: 术后10 个月随访，皮瓣外观；2c: 术后10 个月随访，受伤手指关节活动良好。

3 讨 论

人们抓握、拿捏、触碰等许多日常动作均离不开手指中末节掌侧的参与。因此该部位软组织缺损，特别是肌腱、骨质外露时，应尽快予以皮瓣覆盖创面，避免深层组织坏死，影响手指功能。目前临床上治疗方法有交腹、交臂皮瓣、邻指皮瓣、指动脉顺（逆）行岛状皮瓣、指动脉背侧支皮瓣、掌背动脉返支皮瓣及各种游离皮瓣［6～18］。交腹、交臂皮瓣虽然操作简单，但需要二次手术断蒂、治疗时间长、皮瓣感觉差、容易造成关节僵硬，目前临床应用较少。邻指皮瓣同样需要二次断蒂，治疗时间较长。指动脉逆行岛状皮瓣因牺牲一侧指动脉，常常不作为首选术式。近年来随着显微外科技术的不断发展，各种游离皮瓣越来越受到临床医师的青睐。但急诊有时术前准备不太充分，手术时间长、风险高、对术者显微外科技术要求高，多数作为亚急诊或择期手术首选方案。指动脉背侧支皮瓣与掌背动脉返支皮瓣作为两种近位带蒂皮瓣，血供恒定、切取方便、手术省时、手术技巧要求不高，适合各级医院急诊应用推广。

第2～5 指指固有动脉在近、中节分别向指背侧皮肤发出2～4 条穿支，各穿支在向背侧走行过程中分别发出上下行支相互吻合形成血管链为皮瓣逆行供血，其中近、中节近中1/3 和中远1/3 处发出的背侧穿支恒定、粗大，可作为皮瓣旋转点，这是指动脉背侧支皮瓣应用的解剖学基础［19］。掌背动脉共有4条，其中第1 掌背动脉起源于桡动脉深支，而第2、3、4 掌背动脉大多数起源于腕背动脉弓。每条掌背动脉走行于掌骨间隙指伸肌腱腱周组织深层或骨间背侧肌肌膜浅层，并在伸腱腱联合以远恒定发出一较粗返支走向近侧，与腕背动脉网的皮支相吻合，为皮瓣供血。掌背动脉继续向远端行至掌骨头平面分为3 种主要终末支，即2 支指背动脉和2～5 支指蹼交通支。这些分支与指总掌侧动脉、指固有动脉或掌心动脉均有吻合，为掌背动脉返支皮瓣逆行供血提供了充分的解剖学依据［20］。

相比于掌背动脉返支皮瓣，指动脉背侧支皮瓣供区更接近受区，皮肤的质地、颜色及厚度与供区缺损皮肤更相近，因此，后者外观满意度更高。两种皮瓣静态两点辨别觉值分别为（8.1±1.6）mm 和（9.3±1.9）mm，差异有统计学意义，分析原因可能与皮瓣供区原有正常皮肤感觉和受区残留感觉末梢神经有关。郑大伟等［21］报道手指背侧皮肤静态两点辨别觉值为（4.4±1.7）mm，明显小于手背的（12.4±7.5）mm。所以，对皮肤感觉要求更高的患者，建议采用指动脉背侧支皮瓣。对比指动脉背侧支皮瓣，掌背动脉返支皮瓣宽度＜2.5 cm 时，供区可以直接缝合，无需取皮植皮，简化手术流程、减少供区副损伤，是其一大优点［22］。此外，对于伤指近节或中节近端有明显损伤者，为保证皮瓣成活率，可选择采用掌背动脉返支逆行岛状皮瓣进行修复。因此，掌背动脉返支皮瓣可作为指动脉背侧支皮瓣较好补充术式。

指动脉背侧支皮瓣：（1）皮瓣旋转点一般选择中、近节恒定、粗大的背侧支发出点，即近、中节近中1/3 和中远1/3 处；（2）皮瓣切取时务必将指动脉背侧支上下行支形成的纵向血管链包含在筋膜蒂内；（3）为防止皮瓣蒂部受压，均采用开放隧道转位至受区，同时皮瓣蒂部近端携带狭长皮条以增加隧道容积。掌背动脉返支皮瓣：（1）手背皮肤较松弛，回缩性强，皮瓣设计时因适当扩大约20%；（2）掌背动返支发出部位于伸腱腱联合水平以远，指蹼游离缘以近2.5 cm；故于伸肌腱腱联合水平结扎掌背动脉比较安全，皮瓣不必携带掌背动脉主干，仅蒂部携带掌背动脉远端［23，24］；（3）该皮瓣旋转点一般选在指蹼动脉发出部位，即指蹼游离缘以近1.5 cm。如皮瓣仍然不能覆盖受区远端创面，可选在更远伤指一侧指背动脉走形区域，最远可达近节指骨中段水平，同时结扎邻指指背动脉及指蹼动脉［25］；（4）为提高皮瓣感觉，可将进入皮瓣的手背皮神经与受区内指神经残端吻合。

综上所述，相比于掌背动脉返支皮瓣，虽然指动脉背侧支皮瓣感觉更好、外形更美观，多数情况可作为临床医师急诊手术一线备选术式，但当指动脉背侧支皮瓣存在手术禁忌或风险较高时，掌背动脉返支皮瓣可作为较好的替代术式。