老年骨折围手术期缺血性脑卒中的预防研究进展△

荆文慧，荆 洁，潘 源，卢建峰*

（中国人民解放军海军第九七一医院a：骨科二病区；b：神经外科，山东青岛 266071）

围手术期脑卒中是一种危害极大的手术并发症［1］，其中，大部分为缺血性脑卒中，出血性卒中的发生率仅占1%［2］。有研究报道，围手术期卒中可使围手术期病死率增高8 倍［3］，给社会和家庭带来巨大的负担。骨折患者围手术期脑卒中发生机制尚未完全明确，引起骨科患者围手术期出现脑卒中的主要原因：创伤、手术、疼痛等因素都会使机体处于应激状态［4］；围手术期停用部分抗凝药物［5］。术中血压异常、失血等情况会导致脑部血流动力学改变［6］等。有调查显示，在我国每年约有230 万老年患者出现各种原因的骨折［7］，老年骨折患者围手术期缺血性脑卒中发生率越来越高。本文围绕老年骨折围手术期缺血性脑卒中的预防研究进展进行综述。

1 老年骨折患者围手术期卒中危险因素评估

1.1 年龄

临床研究报道，随着年龄增长，围手术期发生急性缺血性脑卒中的发病率相应增加［8］。Vester 等［9］提出这可能与高龄患者血中白细胞介素6（IL-6 因子）的异常升高有关。另外，有学者提出，由于高龄脑血管储备下降，卒中相关并发疾病增加，同时左心室收缩功能下降增加了脑低灌注风险［10］。

1.2 既往病史

1.2.1 高血压

高血压是临床常见的慢性疾病，会引起脑组织一系列病理生理变化，已被列为脑卒中的重要独立危险因素之一［11］。在全身麻醉状态下，会进一步损害脑血流的自我调节功能。有研究报道，慢性高血压患者围术期发生心脑血管意外后，其病死率增加10%［12］。

1.2.2 房颤

房颤是住院期间发生脑栓塞的重要危险因素，Kaatz 等［13］对69 202 例心房颤动患者研究发现，围手术期急性缺血性脑卒中发生率为1.8%，是非房颤患者的3 倍。其发病机制为：（1）房颤容易引起患者附壁血栓脱落而导致心源性栓塞；（2）房颤影响心输出量，导致脑血流量减少，易发生低灌注性脑梗死；（3）房颤患者由于凝血因子增多，容易引发脑梗死［14］。

1.2.3 脑卒中病史

一项关于围手术期脑卒中患者的回顾性研究表明，在2000—2016 年，3 089 例65 岁以上首次行髋部骨折手术的患者中存在脑卒中病史的占52.5%［15］。另有研究报道，有脑卒中史的患者再次发生风险增加13 倍，有脑卒中史者的髋部骨折患者再次发生风险增加3 倍，故应更加关注以往有中风史的患者［8］。

1.2.4 高脂血症

在An 等［16］的研究中报道，围手术期脑卒中患者比非脑卒中患者的血脂水平更高。

1.2.5 颈动脉不稳定性粥样斑块

相关研究报道，颈动脉不稳定性粥样斑块是缺血性脑卒中发生的重要危险因素，缺血性脑卒中患者中20%～25%与颈动脉不稳定斑块有关［17］，动脉不稳定性粥样斑块易导致患者的血管管腔狭窄及血流动力学的改变，甚至脱落形成栓塞，引发缺血性脑卒中［17，18］。

1.2.6 其他疾病史及用药史

有学者提出，猝死、心力衰竭、心肌梗死、肾脏疾病和外周动脉疾病都是脑卒中独立危险因素［12］。李俊等［14］报道，高纤溶状态是糖尿病患者发生缺血性脑卒中的主要原因。

研究发现，β 受体阻滞剂会增加围术期低血压及卒中的发生，而对于术前长期服用β 受体阻滞剂的高血压、冠心病患者，在围手术期服用β 受体阻滞剂不会导致卒中风险增加［19］。美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）指南中建议，对无适应证患者术前应避免使用β 受体阻滞剂［1］。

1.3 手术时机及麻醉方法

有学者认为，手术会增加脑卒中的风险，有必要将择期手术至少推迟至缺血性脑卒中发生后9 个月［20］。美国麻醉医师协会（ASA）麻醉等级是指慢性疾病和麻醉风险指数的重要指标，郄二姣等［8］研究发现更高的ASA 分级与术后脑卒中的发生成明显正相关。

而在另一项研究中发现，无论行全身麻醉还是椎管内麻醉的下肢血管手术患者，与围手术期脑卒中、肺部并发症、心肌梗死等无明显相关性［21］。目前，对于麻醉方式与围术期脑卒中发生率关系尚无统一定论，还需进一步研究分析。一项针对特定麻醉维持方法（丙泊酚、笑气、吸入麻醉药）研究麻醉药对心脏手术死亡率的研究表明，对于全身麻醉维持的选择不会影响脑卒中风险［20］。

2 缺血性脑卒中临床相关危险因素干预

2.1 术前管理

2.1.1 识别卒中

筛查脑卒中重点人群：（1）有脑卒中病史者；（2）骨折发生时有明确的颅脑外伤或伴有黑蒙、头晕、意识障碍等症状；（3）有明确的神经系统症状和（或）定位体征者。对重点患者进行相关检查，从而了解患者脑血管情况、既往卒中史以及检出近期发生的无症状性脑卒中。

2.1.2 控制危险因素

针对性地进行控制、管理围手术期卒中危险因素，控制好血压、血糖及稳定颈动脉不稳定斑块等，为维持术中脑部血液灌流，建议将血压控制在稍高于正常值水平，≤160/100 mmHg；空腹血糖连续稳定在4.9～8 mmol/L，餐后2 h 血糖稳定在7～11 mmol/L。陈小林等［22］研究报道，应用阿托伐他汀治疗合并颈动脉不稳定斑块的骨折患者，会降低脑血管缺血事件的发生率。

高凝状态是深静脉血栓形成和缺血性脑卒中的共同危险因素，阿司匹林具有较强的抑制血小板聚集，能阻止血栓形成，有学者认为，老年患者通常服用阿司匹林等抗血小板凝集药物预防缺血性脑卒中，为避免出血并发症的发生，在骨折手术前1 周停药，会增加围术期缺血性脑卒中的发生风险［26］。国外有研究报道，围手术期继续服用阿司匹林会显著减少发生不良心血管事件的风险，可能也会稍微增加出血发生率，但不会引起致命性或需要临床干预的出血［27］。另外，阿司匹林还具有价格低廉、给药方便、用药安全、无需血液监测等的独特优势［28］。国内外指南建议，对于有发生血栓风险较高的患者围手术期应继续服用阿司匹林［25］。关于药物使用应平衡好预防血栓形成和外科大出血的风险，有效预防VTE 与降低出血风险之间达到最佳平衡，也成为临床研究热点［29］。如房颤患者围手术期抗凝药物的处理比较棘手［30］，可参考2012 年美国胸科医师协会围手术期抗栓指南中的围手术期血栓风险分级来明确［31］。

2.2 术中监测

术中急性失血、低血压与围术期脑卒中相关，因此，应准确记录患者的出入量，尽可能保持动态平衡，密切观察血压变化，及时干预低血压。根据专家共识，术中应避免血压的剧烈波动，血压波动应不超过基础值的30%，若血压过高，应考虑暂停手术［32］。

2.3 术后护理

具体做好以下几点：（1）术后密切监测患者生命体征、血氧饱和度及意识状态等病情变化；（2）在兼顾老年患者的心功能前提下，维持足够有效循环血量，并纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱；（3）做好疼痛管理，有效镇痛；（4）正确评估术后出血风险及手术创伤大小，尽早恢复抗栓治疗，如低分子肝素皮下注射应于术后12～24 h 恢复。待预防深静脉血栓抗凝治疗结束后，对既往有缺血性脑卒中病史的患者，给予口服阿司匹林抗血小板，开展卒中二级预防［26］；（5）对既往有脑卒中病史或脑卒中高危因素的老年患者，术后一旦出现可疑脑卒中症状，应及早进行脑卒中的排除与治疗［33］；（6）术后早期康复，包括主动及被动功能锻炼，并可配合足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度弹力袜等物理预防措施。

3 展 望

为了有效提升围手术期缺血性脑卒中的识别与救治能力与水平，以下几点值得关注。

3.1 加强卒中相关知识培训，提高院内卒中识别能力

发生围手术期急性缺血性脑卒中，最重要的措施就是快速识别并迅速干预，再灌注治疗是改善预后最关键措施。但骨科围手术期患者卒中虽然发病时置身医院，但大多脑卒发生在非神经科，而且多发生在夜间，加之老年患者基础疾病多、辨识困难、禁忌证较多等原因，再灌注治疗率普遍较低［34］。为了提高骨科围手术期卒中的识别率，可对骨科医护人员开展卒中知识培训以及针对性地开展卒中高危患者和家属宣教讲座、卒中知识宣传手册发放等工作［36］。近年来，多种卒中筛查工具应用于卒中的快速识别，如辛辛那提院前卒中量表、面臂语言时间卒中量表、洛杉矶院前卒中筛查表等。国内外普遍较多应用面臂语言时间卒中量表（Face Arm Speech Time,FAST），可通过观察患者是否出现口角歪斜或面部麻木、肢体麻木无力、理解语言困难或说话不清等症状来快速识别卒中［37］。另外，加强护士专业培训，使其能够在骨科围手术期卒中早期识别及救治中发挥更大的作用。

3.2 加强卒中信息化建设，提升救治效率和规范化水平

随着我国信息技术的的快速发展，建立健全急救数字化平台，规范脑卒中绿色通道建设，是急救医学未来的发展方向。林宋斌等［41］报告，利用手机电脑、无线通信等多种技术手段实现急诊科、神经内外科、检验科、影像科、导管室、信息科等多学科医护人员的快速响应，实现院内救治的无缝衔接，有效减少院内延误，成功缩短救治时间。

综上所述，老年患者由于高龄、认知障碍、视力下降、肌肉力量减弱等原因骨折概率增高，围术期脑卒中的发生率也呈数倍增加［42］，致残、致死率高，给患者的家庭和社会带来极大的负担，且临床容易出现纠纷。故老年骨折患者围手术期安全问题需受到普遍关注，临床中应充分考虑发生脑卒中相关的风险因素，并给予有效的风险干预措施，从而降低老年骨科围手术期患者脑卒中发生率，提高生活质量。