镜下喙突免钻孔喙锁韧带重建术

周 明，龚 礼，侯慧铭，邹 文，范少勇，胡梁深

（南昌市洪都中医院，江西南昌 330008）

肩锁关节脱位（acromioclavicular dislocation）为肩部常见疾病，其发生率占肩部疾患的9%左右［1］。多见于运动损伤及车祸撞伤，好发于中青年患者［2］。临床上对于Rockwood Ⅲ型及以上分型者采取手术治疗［2，3］，手术方式多种多样，但其主要以重建肩锁韧带及喙锁韧带为目标。目前对于重建肩锁韧带的手术方式主要包括钩钢板固定及克氏针固定。虽然钩钢板固定能够取得良好的临床疗效，但有文献指出，其术后易出现肩峰下骨溶解、撞击综合征、肩锁关节炎，肩袖损伤等并发症［4～6］。而克氏针固定因抗旋转性差，常作为辅助的治疗方式［7，8］。喙锁韧带重建的手术方式包括螺钉固定、肌腱移植固定以及TightRope袢钢板固定。螺钉固定因术后易断钉及二次手术等问题，现临床上已较少采用。而肌腱移植术由于术后并发症高，临床上开展较少。随着关节镜技术的发展，镜下TightRope 袢钢板固定术因疗效确切，手术切口小以及无需二次手术等原因，越来越被广泛应用于临床［9～11］。有相关文献表明，TightRope 袢钢板双隧道固定相比于单隧道有着更好的稳定性及更低的再失效率［12～14］。故双隧道技术治疗肩锁关节脱位应是临床的首要选择。另外，其再失效率的高低也与喙突隧道位置的准确与否密切相关［15］。然而其基底部隧道定位一直是TightRope 袢钢板固定的难点所在。因此，为降低失效率，简化手术步骤，本文采用关节镜下喙突免钻孔重建喙锁韧带术治疗肩锁关节脱位18 例取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前肩关节正位X 线片显示肩锁关节脱位（Rockwood Ⅲ～V）（图1a），患者有明确的外伤史。排除合并其他部位损伤以及神经血管损伤者，排除合并其他心脑血管疾病，不能耐受手术者。完善相关检查。准备手术器械，包括关节镜动力刨削系统，3.0 mm 空心钻，2.0 克氏针，腰穿针，TightRope 袢钢板，肌腱线及普迪思（PDS）缝线。

1.2 麻醉与体位

患者在全麻醉下实施手术，取沙滩椅位，与水平方向呈60°左右角。患肩垫高，并标记出喙突、肩峰、锁骨全长及锁骨隧道位置。锁骨双隧道位置分别位于靠近锁骨外侧，占锁骨全长16%、25%左右（图1b）。

1.3 手术操作

首先建立肩关节镜外侧入路，并在此入路监视之下建立喙突前方入路。清理关节腔中滑膜，充分暴露整个喙突下表面（图1c）。然后于沿锁骨外侧前缘处作长约3 cm 的横行切口，分离皮下组织，直达锁骨上缘。使用3.0 mm 的空心钻于锁骨全长16%及25%位置处建立锁骨双隧道，且其方向分别约为外翻7°后倾11°及外翻39°后倾6°（图1d）。关节镜由外侧入路进入直到喙突下，在关节镜监视下，使用腰穿针及PDS 线于锁骨前缘穿入，进入喙突外侧缘，使用抓线钳将PDS 线从前方入路拉出，并引入1 根肌腱线。再使用同样方法，将肌腱线另一端从喙突内侧缘穿出，此时喙突基底部绕线完成。然后分别将肌腱线从锁骨隧道引入，并利用肌腱线从内侧锁骨隧道将TightRope 纽扣钢板一端引线拉入，外侧锁骨隧道拉出（图1e）。再于锁骨外侧隧道放置可调钢板，在肩锁关节持续复位下，逐渐收紧，使两块钢板与锁骨上表面紧密贴合，并打结固定（图1f）。最后C 形臂X线机透视确认肩锁关节复位良好，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后佩戴环抱式肩关节外展支具，使患肩固定于外展30°位置6 周。术后3 周内固定制动。术后第4～6 周行肩关节被动功能锻炼，主要包括前屈上举、外展上举、内收、内旋及外旋运动，各动作30 次为1组，每天2 组，并依次增量。术后第7～8 周重复之前动作的主动功能锻炼。术后9 周开始负重锻炼，重量可逐渐增加。术后12 周完全恢复正常生活。术后6 个月可从事有投掷动作的体育项目。

2 临床资料

2.1 一般资料

本院2020 年4 月～2021 年9 月收治的肩锁关节脱位（Rockwood Ⅲ～V）患者，男10 例，女8 例，年龄27～40 岁，平均（32.6±3.8）岁；优势肩13例，非优势肩5 例；摔伤10 例，车祸伤8 例；Rockwood III 型12 例，Rockwood IV 型0 例，Rockwood V型6 例。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤，所有患者术后均未出现再脱位、伤口感染等情况。随访时间5～22 个月，平均（10.2±9.1）个月。肩关节VAS 评分由术前（6.9±0.7）分显著减少至末次随访时（1.2±0.4）分（P＜0.001），美国肩肘外科协会协会评分（ASES）由术前（34.1±2.7）分显著增加至末次随访时（93.8±3.4）分（P＜0.001），Constant评分由术前（33.9±3.6）分显著增加至末次随访时（89.1±3.6）分（P＜0.001）。

3 讨 论

研究表明，TightRope 袢钢板治疗肩锁关节脱位再失效的原因在于喙突隧道位置外偏，锁骨隧道位置不佳以及钛板处线结松动，其中喙突隧道位置外偏为主要原因［15，16］。本文采用关节镜下喙突免钻孔喙锁韧带重建技术治疗肩锁关节脱位，能够很好避免喙突隧道问题，并简化手术步骤，缩短手术时间，利于术后康复。另外，相比于钩钢板固定，其手术创伤小，出血少，无需二次手术，同时可处理肩关节伴随的其他损伤。而相比于单隧道固定，其复位更加精准牢固，可显著降低失效率。有相关文献指出，行锁骨双隧道治疗肩锁关节脱位时，锥状韧带及斜方韧带隧道中心定位点分别位于锁骨全长的25%、16%左右且分别外翻7°后倾11°及外翻39°后倾6°时，可显著降低再失效率［16］。因此，在手术过程中，应先于体表标记出锁骨隧道点，以便于精准定位。而在镜下处理时，应充分暴露喙突底部，显示出喙突内外侧缘，这样利于后续置入引线。同时在穿入定位针时，应将镜头置于喙突上方监视下，从锁骨前缘穿至喙突内外侧缘，可减少穿刺难度，缩短手术操作时间。若从锁骨隧道直接穿入至喙突内外侧缘，穿刺针可调幅度小，穿刺难度大。另外，放置钛板时将长形可调板放置于外侧，可增加接触面积，增大钛板的下压力，便于更好复位。而在复位完成后，需再次打结高强线可起到双重加固作用，降低线结松动的风险。

我国运动医学专家姜春岩教授也于2021 年报道了该技术，其锁骨隧道定位点位于斜方韧带及锥状韧带的足印区，并取得良好临床疗效［17］。本研究所得出结论与此一致，但本技术中锁骨双隧道的位置更加精确并且易于定位。文中纳入了18 例患者，在随访期间，均未出现再次失效的情况。末次随访时，肩关节ASES、VAS 评分以及Constant 评分与术前相比，都有明显改善，极大提高了临床疗效。但本研究也存在不足之处，例如纳入的样本量小，缺乏随机对照研究以及不明确其远期疗效等，故今后还需大样本、随机对照以及长期随访数据进行论证。总的来说，关节镜下喙突免钻孔喙锁韧带重建技术治疗肩锁关节脱位能够简化手术步骤，降低再失效率，提高临床疗效，值得临床推广应用。