等速肌力锻炼对麻醉下手法松解冻结肩的影响

辛运强，滕学仁，邹阿鹏，安丰敏*，刘玉新*

（1.滨州医学院烟台附属医院，山东烟台 264000；2.青岛市市立医院骨科，山东青岛 266071）

冻结肩是指肩关节形成过多的瘢痕组织或粘连，导致肩关节僵硬、疼痛，最终出现功能障碍的病理过程［1，2］。1934 年，冻结肩这一专业名词第一次由Codman 命名，用以描述此种肩关节周围的疼痛及不适［3］。病因不明确，其特征是在没有已知的内在性肩部疾病的情况下，主动和被动肩部运动受到明显限制［4］。在一般人群中，冻结肩的发生率约为3%～5%，但患有糖尿病患者的患病率可高达20%，好发于40～60 岁女性［5］。冻结肩常累及非惯用肢体，但双侧受累的病例高达40%～50%［6］。

冻结肩治疗方案的制定主要取决于冻结肩所处的发病阶段［7］。绝大多数患者（70%～90%）可以通过保守治疗获得良好的疗效［8～10］。等速肌力测试与训练技术是一种先进的肌力测试、训练措施，已普遍被医师及物理治疗师运用于临床治疗，且取得了不错的临床效果［11］。虽然大多数冻结肩患者经保守治疗可以获得缓解，但对于难治性的冻结肩应当积极的行手术治疗［5］。手术治疗主要包括麻醉下手法松解(manipulation under anesthesia,MUA)、关节造影扩张术、关节镜下关节囊松解、开放手术等。有研究表明，用MUA 对顽固性冻结肩进行治疗，绝大多数患者（80%以上）的患者术后较术前疼痛程度下降，肩关节活动度明显提升［12］。

本研究通过回顾性分析行MUA、等速肌力锻炼的冻结肩患者临床资料，评估MUA 结合等速肌力锻炼对冻结肩的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合冻结肩的诊断标准，主要表现为肩关节进行性活动度下降、以夜间痛为主的疼痛、主动外旋受限的特点；（2）首次患冻结肩；（3）年龄40～60 岁，均经6 个月以上保守治疗无效；（4）均采用MUA 治疗，所以操作均由同一组医师进行；（5）无等速肌力锻炼的禁忌证；（6）能够按时完成随访。

排除标准：（1）肩部疼痛的其他原因，包括化脓性关节炎、盂肱关节病、骨折畸形愈合、肩袖病变、肩关节撞击、颈神经根病或臂丛神经损伤等；（2）患侧肩关节周围肌肉肌力≤4 级。

1.2 一般资料

回顾性分析2017 年10 月—2019 年2 月在本医院采用MUA 治疗冻结肩的患者临床资料，共60 例符合上述标准，纳入本研究。依据医患沟通结果，30例的MUA 治疗后行等速肌力锻炼（等速组），30 例在MUA 治疗后常规康复锻炼（常规组）。两组患者治疗前一般资料见表1，两组性别、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、病程、疼痛侧别的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究取得医院伦理委员会的同意，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料（±s）与比较

表1 两组患者术前一般资料（±s）与比较

指标年龄（岁，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）性别（例，男/女）BMI（kg/m2，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）病程（月，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）侧别（例，左/右）P 值等速组（n=30）55.6±6.6 12/18 25.9±1.5 8.1±4.4 19/11常规组（n=30）54.3±7.0 16/14 25.2±1.6 7.9±4.0 17/13 0.467 0.301 0.132 0.854 0.598

1.3 治疗方法

MUA 治疗：患者平卧去枕床，给予静脉麻醉。麻醉生效后，术者立于患侧，一手握住患侧腕部，另一手握患侧肱骨近端，缓慢发力将患肢前屈上举180°，接着肩关节外展，随后内收使患侧手接触健侧肩关节。然后使前臂向内侧旋转，抬高患肢使手指从对侧耳朵缓慢经过头后，最终到达肩胛骨水平。麻醉清醒后，扶患者坐起，将患肢背伸，让手背紧贴患者背部，慢慢用力，牵拉而让肩关节发生内收，使患侧拇指尽量达到肩胛下角高度。所有患者均由同一组医师治疗。

等速组：MUA 治疗后采用ISOMED2000 等速测试系统（ISOMED2000，德国）中的等速测试及等速训练模式，包括外展、前屈、后伸各个方向的肌群进行等速向心训练。等速肌力锻炼方案为1 次/d，5 d/周，30 min/次，持续4 周。第1 周采用120°/s，运动速度较快，但对关节面的压力小，更加安全；第2～3周选用60°/s（慢速），主要增加肌肉的张力，缩短肌力恢复的时间；第4 周运用180°/s（高速），并进行功能适应性训练，可反复多次进行，通过模拟日常生活活动及运动时的收缩速度，达到患者日常生活所需的功能要求，使患者重返日常运动。

常规组：MUA 治疗后，进行常规康复锻炼，包括钟摆运动、手指爬墙练习、肩关节各个方向的力量锻炼。

1.4 评价指标

记录患者治疗周期时长、治疗费用、患者顺应性及治疗过程中镇痛药物的使用情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley评分、以及肩关节外展、前屈、后伸活动度（range of motion, ROM）评价临床结果。行ISOMED2000 检查，测量峰力矩（peak torque,PT）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点间采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗期情况

60 例患者均顺利完成治疗，无相关并发症。两组患者围治疗期资料见表2，等速组治疗周期显著短于常规组（P＜0.05）；等速组无重复MUA 治疗，而常规组2 例患者因复发而再次行MUA 治疗；但是，等速组治疗费用显著高于常规组（P＜0.05）；两组患者顺应性均为优，差异无统计学意义（P＞0.05）。随着时间的推移，两组患者VAS 评分均显著减少（P＜0.05）；两组患者治疗前、治疗后3 d、治疗后7 d、治疗后14 d 的VAS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，治疗后4 周等速组VAS 评分显著低于常规组（P＜0.05）。治疗过程中按患者疼痛程度给予服用帕瑞昔布钠和塞来昔布等药物，大多数患者仅需间歇服用药物即可获得良好的疗效，少数患者需持续应用镇痛药物治疗，且随时间推移，药物的使用频率逐渐降低。等速组止痛药物的使用强度显著低于常规组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗期资料（±s）与比较

表2 两组患者治疗期资料（±s）与比较

指标P 值等速组（n=30）常规组（n=30）84.6±8.3 2 760.7±134.2 103.9±28.3 2 355.2±401.9＜0.001＜0.001 ns 30/0/0/0 30/0/0/0 0/13/17 2/20/8 0.012治疗周期（d，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）治疗费用（元，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）顺应性（例，优/良/可/差）止痛药物使用（例，强/中/弱）早期VAS 评分（分，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗后14 d治疗后4 周P 值3.8±0.9 3.7±0.9 3.5±0.9 3.3±0.8 1.9±0.5＜0.001 3.8±1.0 3.6±1.0 3.5±0.9 3.3±0.9 2.6±0.7＜0.001 0.946 0.888 0.955 0.785＜0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访24 个月以上，平均（34.5±5.9）个月。两组随访资料见表3。随时间推移，两组患者术后Constant-Murley 评分及肩关节外展、前屈、后伸ROM 均显著增加（P＜0.05）。治疗前两组间Constant-Murley 评分及肩关节外展、前屈、后伸ROM 的差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后3 个月及末次随访时，等速组的Constant-Murley 评分及肩关节外展、前屈、后伸时ROM 均显著优于常规组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标等速组（n=30）常规组（n=30）P 值Constant 评分（分）治疗前术后3 个月末次随访P 值外展ROM（°）术前术后3 个月末次随访P 值前屈ROM（°）术前术后3 个月末次随访P 值后伸ROM（°）术前术后3 个月末次随访P 值12.7±0.8 89.4±4.4 91.4±4.2＜0.001 12.9±0.9 82.5±5.3 88.3±4.6＜0.001 0.327 0.021 0.009 0.988＜0.001＜0.001 62.5±16.5 136.0±11.7 165.8±9.6＜0.001 62.5±16.5 119.7±14.8 149.7±14.8＜0.001 78.3±13.3 148.2±15.5 171.1±8.3＜0.001 75.1±12.6 129.3±12.7 159.2±12.6＜0.001 0.377＜0.001＜0.001 0.996＜0.001＜0.001 17.5±5.0 40.1±6.4 49.7±5.6＜0.001 17.5±5.1 29.5±4.7 40.0±4.7＜0.001

2.3 ISOMED2000 检测

两组ISOMED2000 检查的PT 测量结果见表4，与治疗前相比，末次随访时两组各个方向的PT 均显著增加（P＜0.05）。治疗前两组患侧肩关节在60°/s、120°/s、180°/s 时外展、前屈、后伸PT 的差异均无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时，等速组各个方向的PT 均显著大于常规组（P＜0.05）。

表4 两组患者PT 测量结果（Nm，±s）与比较

表4 两组患者PT 测量结果（Nm，±s）与比较

指标等速组（n=30）常规组（n=30）P 值60°/s 外展治疗前末次随访P 值60°/s 前屈治疗前末次随访P 值60°/s 后伸治疗前末次随访P 值120°/s 外展治疗前末次随访P 值120°/s 前屈治疗前末次随访P 值120°/s 后伸治疗前末次随访P 值180°/s 外展治疗前末次随访P 值180°/s 前屈治疗前末次随访P 值180°/s 后伸治疗前末次随访P 值0.942＜0.001 23.9±3.9 44.1±6.0＜0.001 24.0±3.9 32.5±4.8＜0.001 0.858＜0.001 16.7±3.3 38.7±4.4＜0.001 16.8±3.4 30.2±3.2＜0.001 0.937＜0.001 25.2±4.4 47.9±6.0＜0.001 25.2±4.4 35.3±4.7＜0.001 0.930＜0.001 20.1±3.9 36.3±5.3＜0.001 20.1±4.0 27.4±4.2＜0.001 0.784＜0.001 13.9±3.3 31.6±4.5＜0.001 14.1±3.3 22.5±3.9＜0.001 0.990＜0.001 22.0±4.1 38.5±6.9＜0.001 22.0±4.0 32.8±5.1＜0.001 0.921＜0.001 14.1±2.4 25.4±4.1＜0.001 14.2±2.3 20.8±2.4＜0.001 0.855＜0.001 12.5±2.3 23.6±3.5＜0.001 12.3±2.3 19.8±2.3＜0.001 0.971＜0.001 19.0±3.2 30.8±4.3＜0.001 19.0±3.1 24.9±3.8＜0.001

3 讨 论

冻结肩的主要表现为肩关节进行性活动度下降、以夜间痛为主的疼痛、主动外旋受限的特点。影像学检查可见喙肱韧带缩短和增厚，因纤维化而导致挛缩的关节囊，肩关节腔容积变小［13］。对于早中期冻结肩患者，药物治疗、激素注射、物理治疗、关节松动术等保守治疗方案更容易接受［14］。疼痛是冻结肩早期最突出的临床表现，缓解疼痛成为了多数患者的主要诉求。非甾体类抗炎药适用于冻结肩治疗的各个阶段，可以说无论保守治疗还是手术治疗都是不可或缺的［15］。本研究中非甾体类药物用于患者术后镇痛，以及进行等速肌力锻炼的前疼痛的控制，取得了较为满意的疗效。

并非所有的保守治疗都是有效的，一项长达9 年的随访结果发现仍然有90%以上的冻结肩患者遗留轻到中度的疼痛症状［16］。严格保守治疗6 个月以上无效的冻结肩患者，建议积极行手术治疗。Dodenhoff 等［17］采用MUA 治疗保守治疗无效的冻结肩患者，研究结果显示MUA 可以在短时间内恢复患者肩关节活动度，短期内即可恢复日常活动。一项前瞻性研究中，比较了MUA 与关节镜下松解术治疗难治性冻结肩的早期临床疗效，研究结果表明，MUA 与关节镜组在术后早期提供了同等的临床结果［18］。然而，并非所有选择的MUA 患者都能取得良好的疗效，出现不良结果或冻结肩复发症状的患者应接受进一步的MUA 治疗，以获得良好的结果和较低的并发症发生率［19］。MUA 操作相对简单，手术时间短等优点，且手法松解既可以单独进行，也可用于麻醉后、关节镜手术前的松解。MUA 效果不佳的患者可考虑联合关节镜松解［20，21］，手法松解结合关节镜下松解手术已被认为是一种相对安全可靠、术后恢复较快的方法［22］。但MUA 有产生严重的并发症的可能，如肱骨骨折、肩关节脱位、臂丛牵引损伤等。本研究中两组患者均未发生并发症，且术后Constant-Murley 评分、AROM 在术后3 个月及末次随访较术前均有明显改善，表明MUA 治疗冻结肩早期疗效显著。

无论采用何种手术方式治疗冻结肩，术后的康复锻炼都是必不可少的［23］。肩关节周围力量的恢复有利于冻结肩患者肩关节AROM 的恢复［24］。肩关节肌力的恢复情况可以作为冻结肩预后的重要参照，等速肌力测试提供了一种很好的客观量化的评定运动功能的手段。等速肌力锻炼能同时训练主动肌和拮抗肌，不仅能够增强肩关节力量，而且在进行等速运动过程中能够反复反复牵拉关节囊、关节内及周围韧带及肩袖肌等，可以更加充分地松解肩关节内部粘连结构。此外康复锻炼的过程中可以加速血液流通，有利于炎症的消除。等速肌力锻炼可以对参与肩关节运动的主要肌群（尤其肩外旋和外展肌群）进行锻炼［25］，研究结果显示等速组比常规组在早期的VAS 评分下降更加明显，Constant-Murley 评分、AROM、PT 改善更加显著，治疗周期明显缩短。

本研究结果显示，常规组及等速组患者在治疗后较治疗前均有明显改善，VAS 评分较治疗前明显降低，AROM、Constant-Murley 评分、PT 较治疗前增高，差异有统计学意义，说明MUA 对冻结肩患者恢复有积极作用。并且等速组在4 周时VAS 评分下降程度较常规组更显著，AROM、Constant-Murley 评分、PT 较常规组明显提高，差异有统计学意义。综上所述，MUA 结合等速肌力锻炼对冻结肩的恢复作用显著，值得临床上进一步研究、参照。