显微镜辅助治疗下颈椎骨折脱位并脊髓损伤

宋晓飞，刘 念，刘 瑜，孙子路，边 森，王 峰，张长成，尹锐峰*，高 毅

（南阳市中心医院 a:骨科；b:麻醉科，河南南阳 473000）

下颈椎指C3～C7段脊椎，其活动度大、节段多、 稳定性差，因此受到屈曲、伸展、压缩、旋转等暴力时极易引发骨折脱位，严重者甚至发生脊髓损伤。因此对于此类患者，积极开展外科手术，尽早的脊髓减压、骨折复位及坚强内固定能够恢复脊柱正常序列及稳定性，扩大颈椎椎管有效容积，解除脊髓压迫，恢复或挽救受损的脊髓功能［1］。目前下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤手术治疗以减压融合固定为基本方案，手术入路中前路、后路以及前后路联合手术各有其优缺点及适应证，且已具备丰富的临床经验［2］。有文献报道称，常规开放性手术创伤相对较大，相关并发症发生率较高，随着显微技术在脊柱外科领域的逐渐发展，在相同手术方法及入路上，引入微创技术势必能够有效降低手术创伤，缩短术后恢复时间，但目前国内相关报道较少［3］。为进一步明确显微镜辅助在下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤减压融合固定治疗中的优势，本文比较了显微镜下与直视下减压融合固定的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像诊断显示下颈椎单椎体骨折脱位合并脊髓损伤；（2）前柱结构破坏、主要为脊髓前方受压、术前经颅骨牵引可复位，适合采用单纯前路手术；（3）术前Frankel 脊髓损伤分级B～D 级；（4）无颈椎手术史、先天性发育畸形。

排除标准：（1）合并严重内科疾病；（2）合并脊髓型或神经根型等颈椎病；（3）合并颈椎严重骨质疏松、结核、恶性肿瘤；（4）病历资料不全；（5）三柱结构破坏或主要为后方脊髓受压。

1.2 一般资料

回顾性分析2016 年1 月—2018 年1 月74 例下颈椎骨折脱位并脊髓损伤74 例患者的临床资料，根据医患沟通结果将患者分为两组，40 例采用显微镜下减压融合固定治疗（显微组），34 例采用常规直视下减压融合固定治疗（常规组）。两组年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、损伤节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

显微组：术前进行常规检查并进行颅骨牵引等。全麻后取仰卧位，采取右侧颈前横切口入路，逐层打开后止血钳对血管鞘、内脏鞘进行钝性剥离，避免重要血管、神经损伤。椎体前方显露后置入定位针，随后C 形臂X 线机透视明确责任节段并安置Caspar 椎间撑开器。置入显微镜操作系统，镜下进行操作。切除椎体，用髓核钳将残余椎间盘小心摘除，刮除受损节段邻近椎体的终板软骨。保留骨折椎体侧方骨质，操作过程中避免椎动脉损、硬膜伤。确认神经根、硬膜囊无受压，且两侧神经根管通畅时结束显微镜下操作。取切除的自体椎体碎骨填充钛网或笼架，将其接触相邻椎体终板嵌入骨槽，钛网不超过椎体后缘，于椎体前方置入规格适宜的锁定钛板，拧入螺钉。C 形臂X 线机透视确认内固定位置良好后采用生理盐水与双氧水交替冲洗，彻底止血后引流，依次闭合手术切口，手术结束。术后抗感染治疗24～48 h，佩戴颈托下床。

表1 两组患者术前一般资料与比较

常规组：术前处理，麻醉与手术入路同上，但是术中不使用显微镜。椎体切除减压、椎间盘切除、椎间钛网或笼架置入以及前侧钢板固定均在直视下完成。

1.4 评价指标

记录两组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口长度、下地时间、住院时间。采用完全负重活动时间、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）评分（29 分制）［4］、疼痛视觉模拟（visual analogue scale, VAS）评分［5］和Frankel 脊髓损伤指数评价临床疗效［6］。行影像检查，测量伤椎前缘高度比和局部后凸Cobb角，观察局部融合与内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.00 统计软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验或校正卡方检验。等级资料采用秩和检验。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均成功完成手术，无严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，显微组术中出血量、切口长度、术中透视次数、下地行走时间、住院时间均显著优于常规组（P＜0.05）；但是显微组手术时间显著长于对照组（P＜0.05）。显微组1 例、常规组3 例患者术后发生轻微静脉丛损伤，因受损较轻，少量出血，经明胶海绵压迫止血后停止出血。常规组术后有2 例患者出现一定程度的声音嘶哑，考虑术中脊髓减压时牵拉相关神经引起，因症状较轻，未做特殊处理，2 个月后嗓音基本恢复正常。显微组1 例、常规组2 例术后发生切口浅表感染，切口延迟愈合，其余患者手术切口均Ⅰ期愈合。显微组并发症发生率为5.0%，显著低于对照组的20.0%（P=0.026）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P 值显微组（n=40）常规组（n=34）手术时间（min）术中出血量（ml）切口长度（cm，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）术中透视次数（次，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）下地行走时间（h，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）住院时间（d）108.7±12.5 95.8±8.2 4.0±1.1 3.5±1.0 20.4±6.6 8.0±2.3 97.5±10.8 146.3±9.1 5.1±1.1 8.2±1.5 27.9±7.9 10.1±3.0＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

所有患者随访2～4 年，平均（3.1±0.5）年。随术后时间推移，74 例患者颈部疼痛症状均逐渐减轻，但显微组1 例、常规组3 例患者随访期颈部遗留间歇性疼痛；所有患者颈部活动功能逐渐改善；66例患者下肢运动、感觉功能有所恢复，但是8 例术前Frankel 指数B 级者（每组各4 例），直至末次随访脊髓功能未获改善。

两组患者随访资料见表3，两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移，两组患者VAS 评分较术前显著降低（P＜0.05），而JOA评分均显著增加（P＜0.05）。与术前相比较，末次随访时两组Frankle 指数均显著改善（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS 和JOA 评分，以及Frankle 指数的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

2.3 影像评估

影像测量结果见表4，与术前相比，术后3 d 两组伤椎前缘高度比显著增加（P＜0.05），而局部后凸Cobb 角显著降低（P＜0.05）。与术后3 d 相比，末次随访时两组伤椎前缘高度比和局部后凸Cobb 角均无显著变化（P＞0.05）。相应时间点，两组间上述影像指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，两组伤椎节段均达到骨性融合，均未出现内固定松动、再骨折或邻近椎体骨折。显微组典型病例影像见图1。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标显微组（n=40）常规组（n=34）P 值伤椎前缘高度比（%）术前术后3 d末次随访时P 值局部Cobb 角（°）术前术后3 d末次随访时P 值62.7±6.8 92.12±5.50 91.9±5.5＜0.001 63.0±6.4 92.0±5.7 91.7±5.4＜0.001 0.824 0.903 0.875 0.960 0.905 0.866 25.4±4.4 17.2±2.1 17.4±2.0＜0.001 25.4±4.2 17.3±2.2 17.5±2.1＜0.001

3 讨 论

下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤治疗原则为尽快解除脊髓致压物，挽救并改善残留脊髓功能，彻底减压后经融合、内固定重建正常颈椎序列以及长期生物力学稳定性［7～9］。既往对于该类骨折的减压治疗主要在直视下进行，但因下颈段脊髓损伤减压位置较深，使用器械以及手术视野比较局限，由此带来的创伤增加、并发症风险升高对手术预后造成不良影响。近年显微镜已成为各类脊柱手术的重要辅助手段，有望解决直视下下颈段脊髓减压难度较大这一难题［10～12］。作者使用的ZEISS 的NC4 型显微镜，辅助减压融合固定治疗下颈椎骨折合并脊髓损伤，能够将手术视野放大1.3～15 倍，根据术中视野深度调整，浅层视野操作时低倍数放大即可，到达硬膜、后纵韧带等深度视野时需放大约10 倍。本研究结果显示，显微组手术时间、术中出血量、住院时间均显著优于常规组（P＜0.05），提示显微镜下融合固定治疗手术创伤较小、用时短、术后恢复更快，与王晶等［13～15］的报道结果一致。

术中观察显示，椎内静脉丛包裹于硬膜外脂肪中并潜行于后纵韧带，贴附于硬脊膜，显微镜下操作时对深部细小的血管出血点能够准确辨认，止血彻底、效果理想，即本研究常规组3 例患者术后发生轻微静脉丛损伤，显微组仅1 例。刘鹏飞等［16～19］报道称，显微镜下术野在立体感、清晰度以及使用价值上均优于直视手术或内窥镜。另外，本研究镜下手术时通过椎体撑开器撑开使椎间隙暴露，形成更大的手术操作空间。在进行减压操作时，显微镜更易辨认不同的解剖结构，尤其是肉眼难以清晰辨认的硬膜外静脉丛、硬膜、后纵韧带双层结构、颈部神经等精细结构［20，21］。本研究结果显示，显微组并发症发生率显著低于常规组（P＜0.05），其中显微镜手术较常规手术主要表现在减少声音嘶哑、静脉丛损伤、脑脊液漏等方面，这与其具有视野清晰、解剖结构辨识明确等优势具有直接联系。有报道称，显微镜下手术神经组织损伤率仅约为0.1%，明显低于直视手术的3%［22］。本研究常规组2 例出现一定程度的声音嘶哑，考虑术中脊髓减压牵拉相关神经所致，而显微组无类似病例。此外有研究显示，镜下手术具有保留节段活动功能，且不影响原有节段稳定性的优点。

本研究为减少不同手术入路对手术指标统计的影响，均选择单纯前路手术者进行比较，因此需要把握一定的适应证：例如椎体前方存在血肿、骨折块；脊髓后方无明显压迫；无三柱受损或严重关节绞锁者；椎间盘损伤致纤维环破裂，髓核突出造成脊髓压迫者。综上所述，显微镜下融合固定治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤与常规开放式手术均能获得良好的脊髓减压及固定效果，但前者具有创伤小、手术时间短、术后并发症发生率低等优势。