自体腘绳肌腱与股四头肌腱前交叉韧带重建比较

许正文，李 振，苏长征，侯振扬，朱 彪

（滕州市中心人民医院，山东滕州 277500）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）是维持膝关节前方稳定、防止胫骨前移的主要韧带之一。由于ACL 内源性再生能力弱、缺乏血管覆盖、膝关节持续不稳等原因导致断裂后难以自愈［1］，ACL损伤早期会造成膝关节功能急剧下降、膝关节不稳定，远期来看膝关节持续性不稳会导致关节软骨、半月板的二次损伤，加剧骨关节炎的进展［2～4］。ACL 关节镜下重建术成为治疗ACL 断裂最常见且有效的治疗方案［5，6］，其中性能良好的移植物极其重要，理想移植物除了应与原ACL 有相似的结构与力学特性，还需要考虑患者生活方式和手术医师的经验［1］。自体腘绳肌腱（hamstring tendon,HT）因其操作简便、术后疼痛较轻、并发症发生率低等特点，临床应用广泛，Grassi［7］指出45%～89%医师首选自体HT 作为移植物重建ACL，但是对最佳移植物选择仍缺乏共识［8，9］。股四头肌腱（quadriceps tendon,QT）有更多胶原蛋白、更大横截面积、良好耐久度、较少的供区并发症等原因［10］，作为移植物愈发受欢迎，在临床上使用率逐步增高［11，12］。本研究旨在比较自体HT和QT 重建ACL 的临床疗效，以期为选择合适的移植物提供支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1） 经磁共振（MRI） 检查提示ACL 断裂；（2）由外伤致ACL 断裂，病程≤6 个月；（3）单侧膝关节ACL 断裂；（4）依从性好，配合康复锻炼与随访。

排除标准：（1）合并需半月板缝合的患者；（2）患膝合并其他韧带损伤；（3）患膝多次手术史；（4）合并感染、免疫系统疾病；（5）随访时间＜24 个月。

1.2 一般资料

回顾性分析2016 年11 月—2019 年l0 月滕州市中心人民医院收治的ACL 断裂患者临床资料，共86例符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，43 例采用HT 移植物重建ACL，另外43 例采用QT 重建ACL 术。两组患者一般资料见表1。两组年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、侧别等术前一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医学伦理学规范，经滕州市中心人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

HT 组：镜下探查ACL 断裂，做胫骨结节内侧斜行切口长约4 cm，显露半腱肌、股薄肌肌腱并剥离止点，清理肌腱分支后取腱器取出肌腱，2 号肌腱编织线编织成4 股HT 移植物，长11～12 cm，直径6～8 cm。镜下定位ACL 股骨、胫骨止点并钻制骨隧道，移植物经胫骨隧道穿入，股骨端由带袢钛板（Endobutto）固定，胫骨端由钉鞘（Bio-IntraFix）固定。

QT 组：镜下探查后，做髌骨上极正中纵行切口长约4 cm 显露QT，在髌骨上缘取QT 中间1/3 做横切口深度约5 mm，横切口两端沿肌腱纤维方向近端做2 个平行切口深度同横切口，在QT 与股中间肌表面的脂肪层界面钝行游离至肌腱移行处切断QT，逐层关闭切口。获取QT 移植物长9～10 cm、宽7～10 mm、厚4～6 mm，2 号肌腱编织线编织缝合两端约3 cm。镜下定位ACL 股骨止点钻制骨隧道，深度3 cm，胫骨隧道同HT 组，穿入移植物以挤压螺钉（IntraFix）分别固定股骨、胫骨端。

康复训练：麻醉消退后即开始踝泵、股四头肌等长收缩练习每天500 次。每天主动屈曲膝关节1 次，术后7 d 起屈曲60°，之后每周增加10°，直至屈曲135°。术后第1 d 拄双拐佩戴支具不负重下床行走，术后3 周拄单拐部分负重行走，术后6 周弃拐完全负重行走，术后12 周去除支具。所有手术操作、康复指导由同一组医师完成。

1.4 评价指标

记录患者围手术期资料，包括手术时间、是否合并半月板损伤、取腱切口长度、术中失血量、下地行走时间、术后住院时间、并发症。采用完全负重活动时间、IKDC2000 评分、Lysholm 评分、KT-1000 侧侧差值评价临床效果［13］。行影像学检查，计算骨隧道扩张量（骨隧道内口宽度与术后第一天测量宽度差值），按照文献方法分为0～3 级来评估骨隧道扩大［14］；采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级评价膝关节退变情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量数据资料呈正态分布时以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用Pearson卡方分析或者Fisher精确检验。等级资料两组间比较采用Mann-whitney U检验，组内时间点比较用Friedman秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，两组围手术期资料见表2。术中探查两组合并半月板损伤的差异无统计学意义（P＞0.05），行半月板成形术。两组手术时间、取腱切口长度、术中失血量、下地行走时间、术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者切口均获得甲级愈合，HT 组有2 例、QT 组有5 例在术后早期出现肿胀，给予患者冷敷、口服NSAIDs 药物后缓解，无骨折、感染等并发症。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，平均随访时间（25.1±2.4）个月。QT 组1 例患者术后3 个月时出现关节僵硬，行静脉麻醉下推拿松解，随访过程中未出现移植物失效需要翻修病例。两组患者随访资料见表3，HT 组完全负重活动时间显著早于QT 组（P＜0.05）；随时间推移，两组患者Lysholm 评分、IKDC2000 评分显著增加（P＜0.05），KT-1000 侧侧差值显著减少（P＜0.05）。相应时间点，两组Lysholm 评分、IKDC2000 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；术前两组间KT-1000 侧侧差值差异无统计学意义（P＞0.05），术后6、12、24 个月QT 组均显著小于HT 组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P 值HT 组（n=43）QT 组（n=43）完全负重活动时间（d）Lysholm 评分（分）术前术后6 个月术后12 个月术后24 个月P 值IKDC2000 评分（分）术前术后6 个月术后12 个月术后24 个月P 值KT-1000 侧侧差值（mm）术前术后6 个月术后12 个月术后24 个月P 值45.2±2.4 47.1±1.4＜0.001 42.6±4.1 64.1±4.2 85.1±5.0 87.5±3.3＜0.001 42.7±4.2 62.6±4.3 84.2±4.3 86.7±2.9＜0.001 0.938 0.124 0.382 0.273 45.0±5.3 75.3±3.6 85.7±3.0 86.8±3.0＜0.001 45.0±5.2 74.9±3.9 85.3±3.4 86.6±3.2＜0.001 0.984 0.685 0.557 0.731 6.4±1.0 3.3±0.6 3.6±0.6 3.6±0.5＜0.001 6.6±0.9 2.7±0.7 3.0±0.7 3.2±0.6＜0.001 0.204＜0.001＜0.001 0.001

2.3 影像评估

两组患者影像资料见表4，与术后6 个月相比，术后24 个月两组的股骨隧道扩大显著增加（P＜0.05），胫骨隧道扩大无明显改变（P＞0.05）。与术前相比，术后6、12、24 个月，Kellgren-Lawrence 分级差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6、12 个月，两组股骨隧道扩大差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 个月QT 组股骨隧道扩大显著少于HT 组（P＜0.05）。相应时间点，两组胫骨隧道扩大、Kellgren-Lawrence 分级差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

图1 患者，男，34 岁，因打篮球致左膝ACL 断裂，行自体HT 重建ACL 治疗。1a: 术前矢状位MRI 示ACL 行走区域信号混杂，无正常ACL 结构（箭头处）；1b: 重建后镜下所见，黑色箭头为HT 重建ACL；1c: 术后第1 d 正位X 线片示股骨、胫骨隧道内口宽度为9.1、9.6 mm，K-L 评级为0 级；1d: 术后24 个月正位X 线片，股骨、胫骨隧道内口宽度为12.1、10.8 mm，股骨隧道扩大1 度，胫骨隧道扩大0 度，K-L 评级为1 级。

图2 患者，女，42 岁，因车祸致右膝ACL 断裂，行自体QT 重建ACL 治疗。2a: 术前矢状位MRI 示ACL 形态异常，股骨端不连续（箭头处）；2b: 重建后镜下所见，黑色箭头为QT 重建ACL；2c: 术后第1 d 正位X 线片示股骨、胫骨隧道内口宽度为10.0、9.0 mm，K-L 评级为0 级；2d: 术后24 个月正位X 线片，股骨、胫骨隧道内口宽度为12.1、10.8 mm，股骨隧道扩大1 度，胫骨隧道扩大0 度，K-L 评级为0 级。

3 讨 论

目前临床上常采用ACL 移植物有：同种异体肌腱、自体肌腱、人工LARS 韧带，自体肌腱由于在免疫排斥、潜在过敏反应、无疾病传播等方面的优势［15］，成为ACL 重建主流选择。Jones 等［16］指出直径≥8 mm 的自体移植物，移植失败可能性更小。崔巍等［17］通过研究发现：大多数国人4 股HT 移植物直径≤7 mm，新鲜尸体测量7 mm 直径4 股HT 最大拉伸毁损载荷为（3243.3±196.7）N。通常认为ACL重建移植物抗拉伸强度应大于4 000 N，这就需要重复折叠HT 为6 股以增加直径、增大移植物抗拉伸强度。由于移植物长度缩短，造成HT 在股骨隧道内的长度较短，不利于腱骨愈合。QT 移植物的破坏极限载荷和刚度远高于天然ACL［18］，相比于HT，额外保留了屈肌力量，对维持膝关节稳定性具有重要意义［19］；与髌腱移植物相比，取腱后剩余的QT 强度仍强于天然髌腱，对伸膝功能影响更小［20］。

在本研究中，HT 组完全负重活动时间较QT 组有优势，由于取腱破坏了QT 完整性，对伸膝力量造成一定影响，造成QT 组完全负重时间晚于HT 组。有研究表明，QT 与HT 相比，伸膝力量稍差，但差异并不明显。本研究中两组患者Lysholm 评分、IKDC2000 评分均较术前显著增高，术后两组患者膝关节功能得到改善（P＜0.05）［19］。两组术后IKDC 评分、Lysholm 评分没有明显差异（P＞0.05）。Akoto等［21］分析了92 例自体HT 和QT 重建ACL 患者1 年的情况，显示两组膝关节IKDC 评分没有明显差异。Lee 等［19］对96 例患者进行2 年的回顾性配对研究发现，HT 与QT 有着相似的术后Lysholm 评分、IKDC2000 评分。本研究与上述研究结果相似，表明自体HT 和QT 重建ACL 疗效相当，具有相似的术后膝关节功能。KT1000 关节动度仪作为国际通用的膝关节稳定性评价体系［22］，可提供膝关节稳定性的量化数据，本研究两组术后KT-1000 侧侧差值均随时间延续而逐渐降低（P＜0.05），术后膝关节前向松弛得到改善。术后第6、12、24 个月KT-1000 侧侧差值QT 组均显著小于HT 组（P＜0.05），说明术后中晚期自体QT 重建ACL 膝关节前向松弛较HT 更少，作者考虑除了QT 胶原蛋白含量较高、具有更大的抗拉伸载荷，移植物坏死对其影响较HT 小之外，还与HT可以防止胫骨前移［23］，参与维持膝关节稳定，切取HT 后会削弱膝关节前方稳定性有关。与本研究类似，Nyland［24］研究发现采用挤压螺钉固定情况下，自体QT 比HT 有更少的膝关节前向松弛和更低的失败率。本研究术后24 个月时QT 组股骨隧道扩大显著小于HT 组（P＜0.05），作者考虑主要由于股骨端固定方式不同造成，相较于QT，HT 股骨固定点更加远离关节线，允许更多的移植物-隧道界面微动，推迟腱骨愈合，导致骨隧道扩大增加［25］。

综上所述，自体HT 与QT 重建ACL 在术后膝关节功能、胫骨隧道扩大、Kellgren-Lawrence 分级上无明显区别；QT 在术后膝关节前向松弛、股骨隧道扩大优于HT，完全负重活动时间晚于HT。本研究局限性：（1）随访未行MRI 检查，未能获得术后移植物状态与腱骨愈合等相关数据；（2）本研究患者相对年轻，术前Kellgren-Lawrence 分级较低、骨质条件较好，不能代表老年人及骨质疏松患者。今后还需要更大的样本量，更长的随访时间，进行前瞻性临床研究来进一步评估移植物临床效果。